Γυναικολογία

ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ

Μπαρτζιώκας Αθανάσιος, Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος, Τρίκαλα

Ένα συχνό φαινόμενο των αναπτυσσόμενων χωρών, είναι η εμφάνιση, σε αυξημένη συχνότητα, της παιδικής «πρώιμης ήβης - εφηβείας», η οποία ενέχει τόσο σωματικές όσο και ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις.

Ποια είναι η φυσιολογία της εφηβείας;

Η έναρξη της εφηβείας είναι αποτέλεσμα αύξησης της έκκρισης του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπινών GnRH από τον υποθάλαμο στην υπόφυση του εγκεφάλου και εν συνεχεία την απελευθέρωση της ωχρινοτρόπου LH και ωοθηλακιοτρόπου FSH ορμόνης από την υπόφυση του εγκεφάλου στην κυκλοφορία του αίματος. Οι γοναδοτροπίνες FSH και LH είναι υπεύθυνες για τη διαμόρφωση και ωρίμανση των γονάδων και στα δύο φύλα.

Η LH διεγείρει τα κύτταρα του Leyding στους όρχεις για παραγωγή τεστοστερόνης στα αγόρια, ενώ στα κορίτσια διεγείρει τις ωοθήκες για την έκκριση οιστρογόνων.

Η FSH στα αγόρια είναι υπεύθυνη για τη σπερματογένεση με δράση στα κύτταρα του Sertoli. Στα κορίτσια η FSH έχει διπλή δράση στις ωοθήκες, για την ωρίμανση των ωοθυλακίων και την παραγωγή οιστρογόνων.

Δεν είναι ακόμη γνωστό με ποιο τρόπο ξυπνά ο υποθάλαμος ώστε να εκκρίνει τον εκλυτικό παράγοντα των γοναδοτροφινών .

Το φαινόμενο αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου, αυξάνει σταδιακά σε συχνότητα και ένταση ,οδηγώντας σε διαδοχική διέγερση της υπόφυσης , των γονάδων και τελικά όλων των ιστών στόχων των στεροειδών του φύλου.

Ένα με δύο περίπου χρόνια πριν , τα επινεφρίδια έχουν ήδη αρχίσει να εκκρίνουν ορμόνες που είναι κατά κύριο λόγο υπεύθυνες για την ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο και τη μασχάλη και για την επιτάχυνση στο ρυθμό αύξησης του ύψους.

Το πρώτο σημείο έναρξης της ήβης στα κορίτσια, περίπου στην ηλικία των 10 ετών, είναι η ανάπτυξη του μαζικού αδένα δηλαδή του μαστού (συχνά ετερόπλευρα στην αρχή), που συνοδεύεται (έπεται ή ακολουθείται )από την παρουσία τρίχωσης στο εφήβαιο . Η τρίχωση στην μασχάλη έρχεται 1- 1,5 χρόνο αργότερα. Το μεσοδιάστημα μεταξύ αυτού του αρχικού σταδίου και της εμμηναρχής (δηλαδή της εμφάνισης της πρώτης περιόδου) είναι περίπου 2 έτη.

Στο αγόρι το πρώτο σημείο εφηβαρχής (δεν εντοπίζεται εξ αρχής από τους γονείς ) είναι η αύξηση του όγκου των όρχεων (μέση ηλικία 11,5 ετών). Διαστάσεις 25Χ15 mm ή όγκος >3ml σημαίνουν ενεργοποίηση του άξονα υποθάλαμου – υπόφυσης - όρχεων . Αρκετά συχνά την ενεργοποίηση αυτή μπορεί να ακολουθήσει μετά 1-2 έτη ήπιου βαθμού γυναικομαστία, η οποία είναι παροδική στις περισσότερες περιπτώσεις.

Και στα δύο φύλα , ο ρυθμός αύξησης επιταχύνεται στην εφηβεία από τον προεφηβικό ρυθμό 5-6 εκ./έτος σε 7-9 εκ./έτος .

Τα κορίτσια εμφανίζουν την μέγιστη ταχύτητα ανάπτυξης περίπου μετά ένα έτος από την έναρξη της εφηβείας (11-12 ετών), ενώ τα αγόρια έως 2 χρόνια μετά την εφηβαρχή (13-14 ετών).

Είναι χαρακτηριστικό στα αγόρια ένα έτος πριν την έναρξη της μέγιστης ταχύτητας ανάπτυξης, να παρατηρείται μια επιβράδυνση στον ρυθμό αύξησης περίπου 4 εκ./έτος. Κατά μέσο όρο τα κορίτσια θα ψηλώσουν 25 εκατοστά και τα αγόρια 28 εκατοστά στην περίοδο της ήβης. Το τελικό ανάστημα εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από το ύψος που είχε κατά την έναρξη της ήβης.

Τι είναι η «πρώιμη παιδική ήβη»;

Είναι γνωστό ότι η «ενήβωση» ή «ήβη», αποτελεί μία φυσιολογική μετάβαση από την παιδική ζωή στην ενήλικη και χαρακτηρίζεται από ενδοκρινολογικές, μορφολογικές και ψυχικές αλλαγές. Ουσιαστικά, ξεκινάει η σεξουαλική ωρίμανση του παιδιού, που εκδηλώνεται με την ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλλου, όπως είναι η αύξηση των γονάδων (όρχεις, ωοθήκες) και της τριχοφυΐας. Η «πρώιμη ήβη», είναι μία κατάσταση κατά την οποία παρουσιάζεται μία πρόωρη έναρξη, αυτής της διαδικασίας.

Πρώιμη ήβη λέμε την ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου(δηλαδή ανάπτυξη και αύξηση του μεγέθους των όρχεων και του πέους στα αγόρια και η ανάπτυξη μαστών στα κορίτσια) που εμφανίζεται πριν την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια και πριν τα 9 έτη στα αγόρια.

Η πρώιμη ήβη χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα ορμονών σχετικά με την ηλικία του παιδιού. Στη φάση αυτή επιταχύνεται ο ρυθμός ανάπτυξης, που συνοδεύεται από πρώιμη και ταχεία σκελετική ωρίμανση, πρώιμη σύγκλειση των επιφύσεων των οστών, με τελικό αποτέλεσμα χαμηλό ανάστημα κατά την ενηλικίωση.

Που οφείλεται αυτή η πρόωρη έναρξη της εφηβείας;

Η πρόωρη έναρξη της ήβης, μπορεί να προκύψει από διάφορους παράγοντες. Ο ψυχοκοινωνικός παράγοντας είναι σίγουρα καταλυτικός. Δηλαδή, τα ερεθίσματα και οι εικόνες από την οικογένεια, την κοινωνία, την τηλεόραση και το ευρύτερο περιβάλλον του παιδιού, θα διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο. Επίσης, η αφθονία της τροφής στις κοινωνικό-οικονομικά αναπτυγμένες χώρες, αλλά και της κακής ποιοτικά διατροφής με τη συνεισφορά ενδεχομένως και άλλων παραγόντων, έχουν συμβάλει με τη σειρά τους σε τέτοια φαινόμενα. Έτσι, η αύξηση του δείκτη μάζας σώματος και η παχυσαρκία, είναι και αυτά ενοχοποιητικά στοιχεία καθώς εμπλέκονται στην παραγωγή διαφόρων ορμονών που επηρεάζουν το ξεκίνημα της εφηβείας. Για παράδειγμα, τα αυξημένα επίπεδα «λεπτίνης» (ορμόνη που βρίσκεται στο λίπος), δίνουν σήμα στον εγκέφαλο για την πρώιμη εκκίνηση της ήβης. Άλλοι ενοχοποιητικοί παράγοντες είναι τα φυτοοιστρογόνα και εξωγενείς χημικές ουσίες που βρίσκονται κυρίως σε τροφές φυτικής προέλευσης. Τα γονίδια παίζουν επίσης κυρίαρχο ρόλο. Πολλές φορές, αυτό που έχει συμβεί στη μαμά, το μπαμπά, ή και στις οικογένειες των γονιών, βλέπουμε να επαναλαμβάνεται και στα παιδιά. Το οικογενειακό ιστορικό μας βοηθάει πολύ στο να καταλάβουμε γιατί συμβαίνει κάτι σε ένα παιδί.

Με ποιο τρόπο γίνεται η διάγνωση της «πρώιμης ήβης»;

Το πρώτο που πρέπει να τεκμηριώσει ένας γιατρός, είναι εάν η έναρξη της ήβης είναι πρώιμη ή προχωρημένη. Εάν είναι πρώιμη, πρέπει να υπάρξει κλινική και αιτιολογική διερεύνηση για τον αποκλεισμό οποιαδήποτε παθολογίας. Τα κέντρα που ελέγχουν την έναρξη της ήβης βρίσκονται στον εγκέφαλο. Επομένως, σε σπάνιες περιπτώσεις κάποιος όγκος ή κύστη μπορεί να έχουν ενεργοποιήσει την «πρώιμη ήβη». Υπάρχουν και κάποιες περιπτώσεις στις οποίες όγκοι των ωοθηκών ή των όρχεων, αυτόνομα παράγουν οιστρογόνα ή ανδρογόνα και έχουμε μία κλινική εικόνα ήβης που οφείλεται όμως σε περιφερικά αίτια (όχι του εγκεφάλου). Εφόσον λοιπόν αποκλειστούν τα παθολογικά αίτια, ο γιατρός θα πρέπει να ελέγξει κάποια παρακλινικά ευρήματα για να καθορίσει την εξέλιξη της πρώιμης ήβης. Αυτά που ελέγχονται είναι: η οστική ηλικία η οποία είναι προχωρημένη, συγκεκριμένες ορμόνες (γοναδοτροφίνες, στεροειδή του φύλου) και μέσω υπερηχογραφήματος το μήκος της μήτρας και ο όγκος των ωοθηκών.

Σοβαρές, αλλά εξαιρετικά σπάνιες, παθήσεις που συνοδεύονται από σημεία πρόωρης ήβης είναι η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, το σύνδρομο McCune-Albright και η ύπαρξη όγκων των επινεφριδίων ή των ωοθηκών που εκκρίνουν ανδρογόνα. Η «πολύ πρώιμη ήβη», η οποία εμφανίζεται στα πέντε με έξι χρόνια είναι σπάνια, αλλά χρειάζεται άμεσο ιατρικό έλεγχο.

Συνοπτικά χρειάζεται να γίνει:

Ορμονολογικός έλεγχος ,ακτινογραφία αριστεράς άκρας χειρός για εκτίμηση της οστικής ηλικίας, ενώ είναι απαραίτητη και η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ή αξονική τομογραφία και ο υπέρηχος κάτω κοιλίας – μήτρας ωοθηκών. Εκτός από τις εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να γίνουν καλή κλινική εξέταση και λήψη οικογενειακού ιστορικού καθώς και η ανίχνευση οικογενειακών συνηθειών διατροφής. Τα παιδιά με αυξημένο βάρος σώματος έχουν συχνότερα ποσοστά εμφάνισης πρώιμης ήβης όπως επίσης και τα παιδιά με γρήγορη ψυχοκοινωνική ωρίμανση που οφείλεται σε πλούσια εξωτερικά ερεθίσματα .

Υπάρχει κάποια φαρμακευτική θεραπεία που μπορεί να ακολουθήσει το παιδί;

Χωρίς θεραπεία αναστολής της πρώιμης ήβης ,το τελικό ανάστημα είναι συνήθως σημαντικά χαμηλότερο από το πιθανό τελικό ύψος που είναι -6,5 εκ .εκατοστά για το κορίτσι, λόγω της προχωρημένης οστικής ωρίμανσης.

Επίσης με την πρώιμη ήβη παρατηρείται εκδήλωση εφηβικής συμπεριφοράς με ενδεχόμενες συνέπειες στη σεξουαλική ωρίμανση και τις επιδόσεις στο σχολείο και βέβαια η πιθανότητα γονιμότητας σε νεαρή ηλικία

Όσον αφορά την θεραπεία της πρόωρης ήβης, χορηγούμε με μία υποδόρια ένεση σε άλλοτε άλλο μεσοδιάστημα μία ουσία ανάλογο της LHRH. Το ανάλογο αυτό της ορμόνης LHRH ουσιαστικά ξεγελά τον οργανισμό ώστε να διακόψει την διαδικασία της πρόωρης έναρξης της ήβης. Είναι μία ανώδυνη χωρίς μακροχρόνιες παρενέργειες θεραπεία , οι επιδράσεις της οποίας παραμένουν για όσο διάστημα χορηγείται το φάρμακο. Έχει απόλυτη ένδειξη στην περίπτωση πρώιμης ήβης και μόνο για το όφελος του παιδιού που αφορά το τελικό ανάστημα και την ψυχοκοινωνική του ισορροπία.

Μπορούν οι συνθήκες κάτω από τις οποίες μεγαλώνει το παιδί -οικογενειακό περιβάλλον-, να γίνουν το έναυσμα για «πρώιμη παιδική ήβη»;

Σαφώς το οικογενειακό περιβάλλον παίζει καταλυτικό ρόλο. Όσο πιο ελεύθερο είναι, όσο πιο πολύ αγάπη, παροχή τροφής και φροντίδας δίνει, τόσο πιο γρήγορα θα ξεκινήσει η διαδικασία ωρίμανσης του παιδιού. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι τα παιδιά του 3ου κόσμου που υιοθετούνται σε Ευρωπαϊκές χώρες. Εκδηλώνουν πρώιμη ήβη σε ηλικίες των 5, 6, ή 7 το αργότερο, πράγμα που δείχνει ότι αυτά τα στερημένα από αγάπη, φαγητό και φροντίδα παιδιά, βρίσκονται ξαφνικά σε οικογένειες όπου υπάρχει υπέρ-προσφορά όσων στερήθηκαν και εκδηλώνουν ήβη. Η μεταφορά αυτού του παραδείγματος στο οικογενειακό περιβάλλον απαντάει στην ερώτηση για το αν οι οικογενειακές συνθήκες μπορούν αν γίνουν η αφετηρία μίας πρώιμης ήβης.

Ποιες επιπλοκές μπορεί να επιφέρει αυτή η κατάσταση, τόσο σωματικά όσο και ψυχολογικά;

Η μεγαλύτερη δυσκολία στα κορίτσια, είναι όταν έχουμε πρόωρη εμφάνιση της εμμήνου ρύσης. Είναι μία κατάσταση που θα πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα καθώς θα επηρεάσει το τελικό ανάστημα του παιδιού. Δηλαδή, εάν έχουμε ξεκίνημα της ήβης (έναρξη στήθους) ενώ το ύψος του παιδιού είναι κάτω από 1.30 cm, τότε υπάρχει μεγάλος κίνδυνος το τελικό του ύψος να μη ξεπεράσει το 1.55 cm. Πέρα από την σωματική επίπτωση, φανταστείτε τι ψυχολογική φόρτιση μπορεί να υποστεί ένα κοριτσάκι με περίοδο στην ηλικία των 7-8-9 ετών ή και μικρότερο ακόμα.

Τώρα, όσον αφορά τα αγόρια, οι επιπτώσεις της πρώιμης ήβης είναι οι ίδιες με τα κορίτσια, το αίτιο όμως μπορεί να είναι συχνότερα παθολογικό, και γι’ αυτό χρειάζεται διεξοδική διερεύνηση. Πρέπει να σημειώσω ότι στα αγόρια είναι πιο συχνή η «καθυστέρηση της ήβης», η οποία όμως έχει και αυτή τις αρνητικές συνέπειές της. Φανταστείτε τη ψυχολογική πίεση ενός έφηβου αγοριού με μικρό ανάστημα αλλά και μη κανονική για την ηλικία ανάπτυξη των όρχεων ή της τριχοφυΐας του σώματος. Επομένως, υπάρχουν σημαντικές σωματικές και ψυχολογικές επιπτώσεις, οι οποίες καθιστούν την θεραπεία άκρως απαραίτητη.

Με ποιο τρόπο μπορούν οι γονείς να προλάβουν την έναρξη μίας «πρώιμης ήβης»;

Καταρχήν ένα μεγάλο λάθος που κάνουν οι γονείς, είναι ότι με το που τελειώνουν τα εμβόλια σταματάνε και οι επισκέψεις στον παιδίατρο, εκτός και αν το παιδί αρρωστήσει. Εφόσον δεν υπάρχει έστω και μία ετήσια επίσκεψη, είναι αδύνατο για τον παιδίατρο να εκτιμήσει εάν η σωματική και πνευματική ανάπτυξη του παιδιού εξελίσσεται φυσιολογικά. Συνεπώς, οι γονείς απευθύνονται στους παιδιάτρους όταν πλέον η «πρώιμη ήβη» βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο, πράγμα το οποίο κάνει τη θεραπεία ακόμα πιο δύσκολη και τα αποτελέσματά της ίσως πιο φτωχά. Η συμβουλή προς τους γονείς, είναι όλα τα παιδιά, τουλάχιστον μία φορά το χρόνο να επισκέπτονται τον παιδίατρο τους. Πρέπει να καταλάβουνε οι Έλληνες γονείς ότι ο παιδίατρος δεν είναι μόνο για τις αρρώστιες. Άλλωστε η πρόληψη είναι και η καλύτερη θεραπεία.

Πόσο συχνή είναι η εκδήλωση «πρώιμης παιδικής ήβης» στην Ελλάδα και που το συναντούμε πιο συχνά σε αγόρια ή σε κορίτσια;

Η πρώιμη ήβη είναι συχνότερη στα κορίτσια .

Η πρώιμη ήβη είναι πιο συχνή στα κορίτσια με αναλογία κορίτσια/αγόρια = 10/1. Στα αγόρια πιο συχνή είναι η καθυστέρηση της ήβης και συνήθως δεν χρειάζεται καμιά αντιμετώπιση (ιδιοπαθής καθυστέρηση ήβης).

Στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια είναι αρκετά συχνό το φαινόμενο της πρώιμης ήβης στα κορίτσια και οφείλεται στην αύξηση της συχνότητας της παιδικής παχυσαρκίας. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα κορίτσια με παχυσαρκία που εμφανίζουν πρώιμη αδρεναρχή, με εμφάνιση τρίχωσης στο εφήβαιο και τις μασχάλες πριν από την ηλικία των 8 ετών, στη συνέχεια έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, με διαταραχές εμμήνου ρύσεως, υπερτρίχωση και ακμή. Κατά την ενήλικη ζωή τα κορίτσια αυτά παρουσιάζουν διαταραχές στη γονιμότητα και κίνδυνο εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η υιοθέτηση ενός τρόπου ζωής με μεσογειακή διατροφή και άσκηση στην παιδική ηλικία, θα προλάβει την εμφάνιση παχυσαρκίας, θα αποτρέψει την πρώιμη ήβη και θα μειώσει το κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, φαινόμενα που παίρνουν μορφή μάστιγας στις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες. Αυτό κάνει επιτακτική την ανάγκη να υπάρχει ενημέρωση τόσο στο σχολείο όσο και στα μέσα μαζικής ενημέρωσης για τη σωστή διατροφή και την άσκηση κατά την παιδική ηλικία.