Γυναικολογία

ΜΗΤΡΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΦΗΒΕΙΑ

Εφηβική Γυναικολογία, Μπαρτζιώκας Αθανάσιος, Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος, Τρίκαλα

Τι είναι η μητρορραγία της εφηβείας;

Μία από τις συχνότερες διαταραχές της περιόδου που εμφανίζεται στα κορίτσια στην εφηβεία μετά την έναρξη της πρώτης εμμήνου ρύσεως είναι η μητρορραγία της εφηβείας. Η δυσλειτουργική αυτή αιμορραγία της μήτρας – DUB (Dysfunctional Uterine Bleeding or Menorrhagia in Adolescents) είναι η απώλεια αίματος περισσότερο των 80 ml. Η έμμηνος ρύση είναι βαριά, ανώμαλη, παρατεταμένης διάρκειας και δε σχετίζεται με κάποια ανατομική ανωμαλία της μήτρας (πολύποδες, ινομυώματα).


Κλικ για μεγένθυση

Ποια είναι η αιτιολογία εμφάνισης μητρορραγίας στην εφηβεία;

Η ανωοθυλακιορρηξία που αφορά το 95% των περιστατικών και οι δυσκρασίες του αίματος είναι τα συχνότερα αίτια στην εφηβεία εν αντιθέσει με τους πολύποδες, τα ινομυώματα και την αυτόματη αποβολή αρχόμενης κύησης που συναντάμε σε μεγαλύτερες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

Η πρώτη έμμηνος ρύση στην εφηβεία συνήθως εμφανίζεται μεταξύ 11 και 14 ετών. Η φυσιολογική διάρκεια το κύκλου είναι από 21 έως 45 ημέρες και το μήκος της περιόδου είναι από 2 έως και 7 ημέρες. Τα πρώτα χρόνια ο υποθαλαμο–υποφυσιακός άξονας έκκρισης των ορμονών δεν έχει ωριμάσει πλήρως και η νεαρή κοπέλα συχνά εμφανίζει ανωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους δηλαδή κύκλους όπου δεν ωριμάζει και δεν απελευθερώνεται όπως θα έπρεπε φυσιολογικά από τις ωοθήκες της ένα ωάριο. Στα πρώτα δύο χρόνια από την εμφάνιση της περιόδου το 55 έως 82% των κύκλων είναι ανωοθυλακιορρηκτικοί, ενώ στον τέταρτο και πέμπτο χρόνο από την έναρξη της περιόδου το 20% των κύκλων παραμένουν ανωοθυλακιορρηκτικοί. Αυτή η χρονική περίοδος μπορεί να διαρκέσει και έξι χρόνια. Όταν δεν γίνεται φυσιολογική ωορρηξία δεν δημιουργείται ωχρό σωμάτιο και έτσι δεν παράγεται η ορμόνη προγεστερόνη που δρα προστατευτικά στο ενδομήτριο. Δρούνε μόνο τα οιστρογόνα τα οποία μετατρέπουν το ενδομήτριο σε παχύ, υπερπλαστικό και ασταθές. Έτσι το ενδομήτριο ξαφνικά και χωρίς χρονική σειρά καταρρέει και αιμορραγεί με ένταση και για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Οι διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία μητρορραγίας στην εφηβεία και σε κοπέλα που εμφανίζει παρατεταμένη κολπική αιμόρροια και είναι κάτω των 18 ετών, πάντα πρέπει να γίνεται διερεύνηση για αιματολογικού τύπου διαταραχές. Οι διαταραχές της πήξης του αίματος μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητες και μπορεί να οδηγούν σε θρομβοκυτοπενία, έλλειψη παραγόντων πήξεως και λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων. Η νόσος Von Willebrand Disease (VWD) είναι η πιο συχνή κληρονομική αιματολογική διαταραχή που αφορά το 1% του πληθυσμού. Οι επόμενες πιο συχνές αιματολογικές παθήσεις που μπορεί να εκδηλώνονται κλινικά με μητρορραγία στην εφηβεία είναι η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (ITP) και οι λευχαιμίες.

Άλλα σπανιότερα αίτια μητρορραγίας στην εφηβεία είναι οι επιπλοκές της κύησης και οι λοιμώξεις που οδηγούν σε ενδομητρίτιδα ειδικά η προσβολή από χλαμύδια. Οι καταστάσεις αυτές αφορούν σεξουαλικά ενεργές έφηβες κοπέλες.

Το τεστ κύησης είναι πάντα το πρώτο βήμα διερεύνησης μητρορραγίας σε σεξουαλικά ενεργή έφηβο. Επαπειλούμενη αρχόμενη κύηση, ατελής ή τελεία αυτόματη αποβολή και εξωμήτριος κύηση είναι καταστάσεις που δεν πρέπει ποτέ να μας διαφεύγουν.

Οι σεξουαλικά μεταδιδόμενες νόσοι που μπορούν να οδηγήσουν σε μητρορραγία εμφανίζονται συχνότερα σε κοπέλες που ο σεξουαλικός σύντροφος δεν χρησιμοποιεί προφυλακτικό κατά την επαφή. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε πως τα νεαρά κορίτσια έχουν πολύ πιο ευαίσθητο κολπικό επιθήλιο και κολλάνε πολύ πιο εύκολα από τις ενήλικες γυναίκες ιούς και μικρόβια, επαναμολύνονται συχνά από τον ίδιο σύντροφο που δεν λαμβάνει θεραπεία και εναλλάσουν συχνά ερωτικούς συντρόφους αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης νέας ή αναζωπύρωσης παλαιότερης φλεγμονής του γεννητικού συστήματος (ενδομητρίτιδας ή και εξαρτηματίτιδας).


Κλικ για μεγένθυση

Τι περιλαμβάνει η κλινική εξέταση της μητρορραγίας;

Ο ακρογωνιαίος λίθος της διερεύνησης ασθενούς με κολπική αιμορραγία στην εφηβεία είναι η λεπτομερέστατη λήψη του ιστορικού. Ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει πότε εμφανίσθηκε η πρώτη έμμηνος ρύση, πόσο διαρκεί, κάθε πότε επανεμφανίζεται, εάν συνοδεύεται από πόνο και πόσες σερβιέτες ή ταμπόν απαιτούνται για κάθε μέρα εμμήνου ρύσεως; Ποιο είναι το ατομικό και το χειρουργικό ιστορικό της ασθενούς και ποια φάρμακα λαμβάνει καθημερινά; Στο παρελθόν εμφάνισε ποτέ το κορίτσι ρινορραγία (αιμορραγία από τη μύτη) ή παρατεταμένη αιμόρροια από ένα τραύμα ή από εξαγωγή οδόντος η οποία διήρκησε περισσότερο από 10 λεπτά;

Ο γιατρός ξεκινά με διακοιλιακό υπέρηχο των έσω γεννητικών οργάνων και συνεχίζει με επιμελή φυσική εξέταση, μέτρηση ύψους, βάρους, αρτηριακής πίεσης και σφύξεων. Αναζητεί πετέχιες ή εκχυμώσεις που υποδηλώνουν διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος καθώς και σημεία που μπορεί να αφορούν ενδοκρινολογική διαταραχή ή κάποιες συστηματικές παθήσεις. Σε σεξουαλικά ενεργά κορίτσια προσφέρεται άμεσα τεστ εγκυμοσύνης, τεστ Παπανικολάου και γίνεται έλεγχος για πιθανά σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα.


Κλικ για μεγένθυση

Ποια είναι η εργαστηριακή διερεύνηση της μητρορραγίας στην εφηβεία;

Στην αρχή πρέπει να ξεκινάμε πάντα με ένα τεστ κύησης (βhCG στο αίμα), γενική αίματος για προσδιορισμό του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης και μέτρηση του αριθμού των αιμοπεταλίων. Χρήσιμα είναι επίσης η φερριτίνη, ΤΚΕ, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ινσουλίνη, PT, aPTT, Ινωδογόνο, INR, SGOT, SGPT, γGT, ALP, LDH.

Εάν η αιμορραγία είναι σοβαρή και παρατεταμένη και εμφανίζεται στους πρώτους κύκλους της εμμηναρχής τότε σκεπτόμενοι διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος στέλνουμε VWF antigen, Factor VIII activity, Factor XI antigen, ristocetin C cofactor. Φυσικά σε οποιοδήποτε εύρημα που πιθανολογεί νόσο του Von Willebrant , ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, λευχαιμία, διαταραχές της λειτουργίας των αιμοπεταλίων, διαταραχές της πήξεως, διαταραχές του ήπατος, η ασθενής πρέπει να παραπέμπεται άμεσα σε αιματολόγο που δύναται να διαχειρισθεί πληρέστερα την υποκείμενη πάθηση.

Ποια είναι η θεραπεία της δυσλειτουργικής αιμορραγίας ή μητρορραγίας στην εφηβεία;

θα αναφερθούμε στη θεραπεία της μητρορραγίας που προκύπτει μετά από ανωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους μιας και συμπεριλαμβάνει περισσότερο από 90% των περιστατικών.

Καταρχήν ουσίες όπως το μεφαιναμικό οξύ (Ponstan) και μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη όπως η ναπροξένη (Naprosyn) αποτελούν καλή άμεση λύση μιας και περιορίζουν την απώλεια αίματος μέχρι και 45%.

Το βασικό όπλο των γιατρών είναι τα μονοφασικά αντισυλληπτικά δισκία οιστρογόνου – προγεστερόνης. Σε περίπτωση που δεν προτιμηθούν τα αντισυλληπτικά η ασθενής μπορεί να βοηθηθεί σημαντικά με κυκλική από του στόματος λήψη προγεστερόνης ή με την τοποθέτηση ενδομήτριου σπειράματος (σπειράλ) λεβονοργεστρέλης.

Συνήθως ακολουθούμε το παρακάτω θεραπευτικό σχήμα:

1). Ήπια (mild) μητρορραγία με αιμοσφαιρίνη Hgb > 12.Συνιστάται παρακολούθηση της ασθενούς – ημερολόγιο καταγραφής του κύκλου – χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου από το στόμα για διόρθωση της ήπιας αναιμίας - λήψη μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της μητρορραγίας για περιορισμό της απώλειας αίματος.

2). Μέτρια (moderate) μητρορραγία με αιμοσφαιρίνη Hgb μεταξύ 10 και 12.

Στη φάση της μεγάλης απώλειας αίματος χορηγούμε αντισυλληπτικό χάπι (Yasmin) με 30 mcg οιστρογόνου σύμφωνα με το παρακάτω σχήμα:

1 tab x 3 για 48 ώρες

1 tab x 2 για 4 – 5 μέρες

1 tab x 1 μέχρι την 21η μέρα του κύκλου

Όταν η δόση πέσει στο 1 x 1 εάν εμφανισθεί πάλι κολπική αιμόρροια αυξάνουμε ξανά τη δόση και συνεχίζουμε στον υπόλοιπο κύκλο με 1 tab x 2. Η θεραπεία διαρκεί για 21 μέρες και μετά διακόπτεται για 7 μέρες. Το ίδιο επαναλαμβάνουμε για 3 κύκλους και μετά γίνεται επανεκτίμηση της κατάστασης.

Χορηγούνται επίσης σκευάσματα σιδήρου από το στόμα για διόρθωση της αναιμίας και γίνεται λήψη μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων ημερών της μητρορραγίας για περιορισμό της απώλειας αίματος.

3α). Σοβαρή (severe) μητρορραγία με αιμοσφαιρίνη Hgb < 10 (χωρίς σημεία υποογκαιμίας).

Αντισυλληπτικό χάπι με 50 mcg οιστρογόνου (Ovral) σύμφωνα με το παρακάτω σχήμα:

1 tab x 6 για 24 ώρες

1 tab x 4 για 4 μέρες

1 tab x 3 για 3 μέρες

1 tab x 2 για 2 εβδομάδες

Χορηγούμε ταυτόχρονα caps Vertigo – Vomex ή υπόθετα Vomex A 30 λεπτά με μία ώρα πριν την έναρξη της λήψης των αντισυλληπτικών δισκίων για την αποφυγή της εκδήλωσης ναυτίας και έμετου.

Χορηγούνται επίσης σκευάσματα σιδήρου από το στόμα για διόρθωση της αναιμίας και γίνεται λήψη μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κατά τη διάρκεια των δύο – τριών πρώτων ημερών της μητρορραγίας για περιορισμό της απώλειας αίματος.

3β). Σοβαρή (severe) μητρορραγία με αιμοσφαιρίνη Hgb < 10 (με σημεία υποογκαιμίας).

Εισαγωγή στο νοσοκομείο, παρακολούθηση ζωτικών σημείων (σφύξεις, πίεση) και μετάγγιση εάν το απαιτεί η γενική κατάσταση της ασθενούς.

Χορηγείται ενδοφλέβια Premarin 25 mg 1 x 2 έως 1 x 6 για 24 ώρες. Συνήθως παρατηρούμε βελτίωση σε 4 έως 24 ώρες. Χορηγούμε και υπόθετα Vomex A 30 λεπτά με μία ώρα πριν τη χορήγηση του Premarin για να προλάβουμε τη ναυτία και τον έμετο που προκαλεί η λήψη των οιστρογόνων. Μετά το 24ωρο συνεχίζουμε με το παραπάνω σχήμα του Yasmin ή του Ovral.