Μαιευτική

ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕ ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ – BREECH DELIVERY

Μπαρτζιώκας Αθανάσιος, Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος, Τρίκαλα

Τι είναι η ισχιακή προβολή;

Στο τέλος της κύησης τα περισσότερα έμβρυα παίρνουν θέση κεφαλική δηλαδή έχουν το κεφάλι τους στραμμένο προς τα κάτω, προς τον κόλπο της γυναίκας και έτσι εξέρχονται από τον πυελογεννητικό σωλήνα. Σε λίγες περιπτώσεις που αφορούν το 3 – 4 % των κυήσεων τα έμβρυα φθάνουν στην πιθανή ημερομηνία τοκετού έχοντας στραμμένα προς τα κάτω τα ισχία τους ή τα πόδια τους ή τους γλουτούς τους. Αυτή τη θέση των εμβρύων την ονομάζουμε ισχιακή προβολή.


Κλικ για μεγένθυση

Ποιοι παράγοντες σχετίζονται με την ισχιακή προβολή;

Δεν είναι εύκολο να προσδιορίσουμε την αιτία που κάποιο έμβρυο παραμένει ισχιακό και δεν <<γυρίζει>> με το κεφάλι προς τα κάτω. Υπάρχουν μερικοί παράγοντες που φαίνεται πως παίζουν σημαντικό ρόλο όπως:

  • Πολυτοκία δηλαδή η γυναίκα να έχει ξαναμείνει έγκυος
  • Δίδυμα ή τρίδυμα
  • Όταν έχουν πολυάμνιο ή ολιγάμνιο δηλαδή πολύ μεγάλη ποσότητα ή ελάχιστη ποσότητα αμνιακού υγρού.
  • Ινομυώματα της μήτρας που μπορεί να αλλάζουν το σχήμα της και δεν επιτρέπουν την στροφή του εμβρύου
  • Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας (δίκερως – δίδελφυς μήτρα) που λόγω του ανώμαλου σχήματος δεν επιτρέπουν τις κινήσεις του εμβρύου
  • Ο προδρομικός πλακούντας που καλύπτει το έσω τραχηλικό στόμιο
  • Η προωρότητα του εμβρύου (όσο νωρίτερα ξεκινήσει ο τοκετός τόσο πιθανότερο είναι το έμβρυο να βρίσκεται σε ισχιακή προβολή)
  • Συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου που εμποδίζουν τις κινήσεις του μέσα στη μήτρα και το <<εξαναγκάζουν>> σε ισχιακή προβολή

Πως γίνεται η διάγνωση της ισχιακής προβολής;

Η διάγνωση γίνεται από τον μαιευτήρα είτε με ψηλάφηση της κοιλιάς της εγκύου, είτε με δακτυλική κολπική εξέταση. Ο ασφαλέστερος όμως και ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος τρόπος είναι ο υπέρηχος που πολύ εύκολα και με ασφάλεια θέτει τη διάγνωση της κεφαλικής προβολής.

Τι είναι ο εξωτερικός μετασχηματισμός του εμβρύου;

Εξωτερικός μετασχηματισμός του εμβρύου (ECV – external cephalic version) είναι η προσπάθεια του γιατρού που γίνεται μεταξύ 36 και 38 εβδομάδων κύησης να γυρίσει το μωρό που βρίσκεται σε ισχιακή προβολή και να το μετατρέψει σε κεφαλικό.

Αυτό βέβαια για να συμβεί πρέπει να υπάρχουν κάποιες προϋποθέσεις. Δεν πρέπει να υπάρχει ολιγάμνιο ούτε κάποια εμφανής αιτία που οδήγησε σε ισχιακή προβολή. Η κύηση πρέπει να είναι μονήρης και όχι δίδυμος ή τρίδυμος, η ηλικία της κύησης να είναι μεταξύ 36 και 38 εβδομάδων για να μην οδηγηθούμε σε πρόωρο τοκετό, να μην υπάρχουν γνωστές συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας και να μην έχουμε προδρομικό πλακούντα. Η όλη προσπάθεια πρέπει να γίνει σε οργανωμένο μαιευτήριο υπό καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση και να είμαστε έτοιμοι σε περίπτωση εμφάνισης επιπλοκών να πραγματοποιήσουμε άμεσα καισαρική τομή.

Η προσπάθεια γίνεται με ελαφρά πίεση των μελών του εμβρύου από τα χέρια του γιατρού που τοποθετούνται στην εξωτερική επιφάνεια της κοιλιάς της εγκύου. Ο γιατρός προσπαθεί είτε μόνος του, είτε παρουσία κάποιου βοηθού και με την καθοδήγηση του υπερήχου να στρέψει το μωρό προς τα κάτω. Παρά την επιτυχία της προσπάθειας κάποια μωρά μπορεί να επανέλθουν σε λίγες ώρες ή μέρες σε ισχιακή προβολή.
Ο εξωτερικός μετασχηματισμός μπορεί να εμφανίσει επιπλοκές

  • Πρόωρη ρήξη των υμένων
  • Παθολογική μεταβολή του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου
  • Αποκόλληση του πλακούντα
  • Πρόωρος τοκετός εάν πραγματοποιηθεί πολύ νωρίς

Η πιθανότητα επιτυχούς εξωτερικού μετασχηματισμού είναι περίπου 50 %. Πολλά μωρά όπως είπαμε επανέρχονται αυτόματα σε ισχιακή προβολή. Εάν αυτό συμβεί μπορεί να επιχειρηθεί για δεύτερη φορά εξωτερικός μετασχηματισμός. Όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί τόσο πιθανότερο είναι να πετύχει γιατί υπάρχει χώρος μέσα στη μήτρα για τις κινήσεις του εμβρύου, όμως μπορεί να προκληθεί ιατρογενώς πρόωρος τοκετός. Η προηγηθείσα καισαρική τομή είναι αντένδειξη για τους περισσότερους γιατρούς και οδηγεί σε αποφυγή χρήσης της μεθόδου. Η μέθοδος του εξωτερικού μετασχηματισμού είναι ιδιαίτερα δημοφιλής στην Μεγάλη Βρετανία αλλά όχι στη χώρα μας.

Δείτε στα δύο παρακάτω βίντεο την επιτυχή προσπάθεια δύο γιατρών για εξωτερικό μετασχηματισμό.

https://www.youtube.com/watch?v=6AM6wDwTjmc

https://www.youtube.com/watch?v=qT2jBxVoOQc

Ποιες επιλογές τοκετού υπάρχουν εάν το έμβρυο παραμείνει ισχιακό;

Στις μέρες μας οι περισσότεροι τοκετοί εμβρύων που βρίσκονται σε ισχιακή προβολή πραγματοποιούνται με καισαρική τομή. Αυτό συμβαίνει γιατί έχει αποδειχτεί ότι η καισαρική τομή ισχιακού εμβρύου είναι κατά πολύ ασφαλέστερη, τόσο για το έμβρυο όσο και για τη μητέρα, σε σχέση με τον κολπικό τοκετό. Φυσικά ο κολπικός τοκετός ισχιακού εμβρύου δεν αποκλείεται αλλά γίνεται μόνο υπό κάποιες προυποθέσεις όπως για παράδειγμα μικρού βάρους έμβρυο, αυτόματη έναρξη και πρόοδος του τοκετού και μονήρης κύηση σε πολυτόκο έγκυο.

Ποιες είναι οι επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν σε κολπικό τοκετό εμβρύου που βρίσκεται σε ισχιακή προβολή;

  • Στον ισχιακό τοκετό εξέρχονται πρώτα τα ισχία και το σώμα του εμβρύου και μετά οι ώμοι και το κεφάλι. Αυτό μπορεί να μην οδηγήσει σε πλήρη διαστολή του τραχήλου και να καταλήξει σε εγκλωβισμό της κεφαλής μέσα στην πύελο.
  • Ένα άλλο σοβαρό θέμα στον ισχιακό τοκετό είναι η πίεση ή και η πρόπτωση του ομφαλίου λώρου μέσα στον κόλπο πριν εξέλθει ολόκληρο το έμβρυο. Αυτό είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο για το έμβρυο το οποίο μπορεί άμεσα να σταματήσει να οξυγονώνεται.

Δείτε τα παρακάτω πολύ ενδιαφέροντα βίντεο των τεχνικών που χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση τοκετού με το έμβρυο σε ισχιακή προβολή.

https://www.youtube.com/watch?v=WbmQhVh3neU

https://www.youtube.com/watch?v=MJbOxy1EDpI