Μαιευτική

Ασυμπτωματική Βακτηριουρία στην Κύηση - (Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy)

Μαιευτική, Εγκυμοσύνη, Κύηση, Γυναικολόγος, Τρίκαλα

 

Τι είναι η ασυμπτωματική βακτηριουρία;

   Βακτηριουρία είναι η ανεύρεση βακτηριδίων σε ένα δείγμα ούρων. Κατά τη διάρκεια της κύησης η βακτηριουρία είναι συνήθως ασυμπτωματικη δηλαδή η εγκυμονούσα δεν έχει απολύτως κανένα σύμπτωμα. Θεωρείται σημαντική όταν ανευρίσκονται περισσότερα από 100.000 βακτήρια του ίδιου είδους σε κάθε κυβικό εκατοστό ούρων.

   Η ασυμπτωματική βακτηριουρία στις μη έγκυες εξελίσσεται σε ουρολοίμωξη σε πολύ μικρό ποσοστό. Αντίθετα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης μια επιμένουσα ασυμππτωματική βακτηριουρία σε ποσοστό 30% - 40% οδηγεί στην ανάπτυξη ουρολοίμωξης άλλοτε άλλης βαρύτητας.

   Γενικά οι ουρολοιμώξεις είναι μέχρι και 14 φορές πιο συχνές στις γυναίκες σε σχέση με αυτές των ανδρών. Σε αυτό παίζουν ρόλο αρκετοί παράγοντες. 

 

Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στην κύηση;

   Η συχνότητα εμφάνισης της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στην κύηση υπολογίζεται 5% έως και 10% στο σύνολο των εγκύων γυναικών. Εμφανίζεται σε ακόμη μεγαλύτερα ποσοστά σε έγκυες με σακχαρώδη διαβήτη καθώς και σε έγκυες χαμηλού κοινωνικο - οικονομικού επιπέδου.

 

Ποιοί είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας;

    • Η ίδια η εγκυμοσύνη, αν και δεν θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας, συνεισφέρει στην ανάδειξη και επιδείνωση προϋπάρχουσας βακτηριουρίας και συγγενούς ανατομικής βλάβης του ουροποιητικού.
  • Το ιστορικό με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις στο παρελθόν αυξάνει τον κίνδυνο μέχρι και 10 φορές.
  • Η εμφάνιση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας από την αρχή της κύησης αυξάνει στο διπλάσιο την πιθανότητα για επιμένουσα βακτηριουρία και εμφάνισης ουρολοίμωξης στο υπόλοιπο της κύησης
  • Ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος
  • Ο σακχαρώδης διαβήτης (παθολογική καμπύλη σακχάρου)
  • Η εμφάνιση σακχάρου στα ούρα (σακχαρουρία)
  • Η πολυτοκία
  • Η δρεπανοκυτταρική αναιμία
  • Η αυξημένη σεξουαλική δραστηριότητα κατά την διάρκεια της κύησης
  • Η μαύρη φυλή
  • Το χαμηλό κοινωνικο - οικονομικό επίπεδο 

 

Με ποιό τρόπο η εγκυμοσύνη συνεισφέρει στην ανάδειξη και την επιδείνωση προϋπάρχουσας βακτηριουρίας;

  •    Μετά τις 7 - 8 εβδομάδες κύησης εμφανίζεται διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος και του ουρητήρα της εγκύου που οδηγεί σε ουρητηρο - υδρονέφρωση. Πιθανώς να παίζει ρόλο η μεγέθυνση της μήτρας. Στην πλειονότητα των εγκύων η διάταση αυτή υποχωρεί σε φυσιολογικά επίπεδα 2 (δύο) μήνες μετά τον τοκετό.
  •    Φυσιολογικές μηχανικές αλλαγές της εγκυμοσύνης που μπορεί να συμβάλλουν στην επιδείνωση της βακτηριουρίας είναι, η παρατηρούμενη αύξηση του μεγέθους του νεφρού κατά 1 (ένα) εκατοστό, η προς τα πάνω μετατόπιση της ουροδόχου κύστεως και η ταυτόχρονη επιμήκυνση της ουρήθρας.
  • Συχνά κατά τη διάρκεια της κύησης εμφανίζεται γλυκοζουρία και αμινοξυουρία, κάτι το οποίο φαίνεται να συμβάλλει στην ανάπτυξη βακτηριουρίας, εφόσον αποτελούν θαυμάσιο θρεπτικό υλικό για τα βακτήρια.
  • Η δράση κάποιων ορμονών φαίνεται να είναι επίσης ιδιαίτερα σημαντική στην ανάπτυξη και επιδείνωση της βακτηριουρίας. Για παράδειγμα τα υψηλά οιστρογόνα βοηθούν την ανάπτυξη βακτηριδίων και ειδικά του Escherichia Coli, ενώ η προγεστερόνη προκαλεί χάλαση των λείων μυικών ινών του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστεως, με αποτέλεσμα στάση των ούρων και μικρού βαθμού κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση που διευκολύνει την ανάπτυξη ανιούσας λοίμωξης.

 

Ποιές μπορεί να είναι οι επιπλοκές της ανεπαρκούς αντιμετώπισης της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας κατά την διάρκεια της κύησης, στην έγκυο;

   Η επιμένουσα βακτηριουρία σε ποσοστό μέχρι και 40% μπορεί να οδηγήσει σε: 

  • Οξεία πυελονεφρίτιδα
  • Βλάβες του παρεγχύματος του νεφρού
  • Υπέρταση νεφρικής αιτιολογίας
  • Προεκλαμψία
  • Αναιμία
  • Αυξημένη πιθανότητα επανεμφάνισης βακτηριουρίας σε επόμενη κύηση
  • Σηπτικό shock ή και θάνατος της εγκύου σε παραμελημένη πυελονεφρίτιδα

 

Ποιές μπορεί να είναι οι επιπλοκές της ανεπαρκούς αντιμετώπισης της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας κατά την διάρκεια της κύησης, στο έμβρυο;

  •  Πρόωρος τοκετός
  • Χαμηλό βάρος γέννησης νεογνού
  • Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR)
  • Αυξημένα ποσοστά αυτόματων αποβολών

 

Πως γίνεται η διάγνωση της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στην κύηση - Ποιός είναι ο πρώιμος έλεγχος (Screening) για βακτηριουρία στην κύηση;

  • Η διάγνωση πρέπει να γίνεται από την αρχή της εγκυμοσύνης και να αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, έτσι ώστε να αποφευχθεί η εκδήλωση οξείας συμπτωματικής λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος της εγκύου.
  • Κάθε γυναίκα από την αρχή της κύησης πρέπει να κάνει καλλιέργεια ούρων η οποία και θα επαναλαμβάνεται κάθε 2 (δύο) μήνες.
  • Αν πρόκειται για γυναίκες που έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες, τότε χαρακτηρίζονται σαν υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση ασυμπτωματικής βακτηρουρίας και πρέπει να επαναλαμβάνουν την καλλιέργεια ούρων κάθε 1 (ένα) μηνα. 
  • Σημαντικό είναι να αναφέρουμε πως τα τεστ ταχείας διάγνωσης (όπως είναι τα dipsticks ούρων) δεν οδηγούν σε ασφαλή συμπεράσματα. Για την διάγνωση της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο το αποτέλεσμα της καλλιέργειας ούρων.
  • Η ανάπτυξη πολλαπλών διαφορετικών βακτηριδίων ή και γαλακτοβακίλλων κατά την καλλιέργεια ούρων υποδηλώνει επιμόλυνση του δείγματος πιθανώς με κολπικά υγρά και για αυτό πρέπει η καλλιέργεια ούρων να επαναλαμβάνεται.
  • Μεγάλη προσοχή χρειάζεται από την έγκυο στον τρόπο συλλογής των ούρων. Η γυναίκα πρέπει να είναι φρεσκοπλυμένη στην γεννητική περιοχή και να συλλέγει ένα μικρό δείγμα ούρων από το μέσον της ούρησης, δηλαδή ούτε τα πρώτα ούρα μόλις ξεκινά η ούρηση, ούτε τις τελευταίες σταγόνες. Επίσης πρέπει τα ούρα να δίνονται στο χώρο του εργαστηρίου ή να μεταφέρονται σε αυτό σε σύντομο χρονικό διάστημα.

 

Ποιοί είναι οι πιο συχνοί παθογόνοι μικροοργανισμοι που ανιχνεύονται στην ασυμπτωματική βακτηριουρία της κύησης;

 Οι συνηθέστεροι παθογόνοι μικροοργανισμοί που ανιχνεύονται στην ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι:

  • Escherichia Coli σε ποσοστό 80% - 90%
  • Πρωτέας
  • Σταφυλόκοκκος
  • Εντερόκοκκοι
  • Κλεμπσιέλλα
  • Στρεπτόκοκκος της ομάδας Β
  • Ψευδομονάδα

 Σπανιότερα βρίσκουμε άλλους μικροοργανισμούς όπως Gardnerella vaginalis, και Ureoplasma urealyticum, τα οποία όμως στην κύηση δεν φαίνεται να έχουν παθολογική επίδραση.

Τα Chlamydia trachomatis αποτελούν την κύρια αιτία του οξέος ουρηθρικού συνδρόμου με εμφάνιση δυσουρίας και πυουρίας ενώ έχουμε αρνητικές καλλιέργειες ούρων.

 

Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στην εγκυμοσύνη;

   Η ασυμπτωματική βακτηριουρία της κύησης πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με λήψη αντιβιοτικού σκευάσματος μετά από καλλιέργεια ούρων και αντιβιόγραμμα, γιατί η επιμένουσα εμφανισης της, όπως προαναφέραμε, μπορεί σε ποσοστό ακόμα και μεγαλύτερο από 40% να οδηγήσει σε σοβαρές λοιμώξεις του ουροποιητικού.

   Συνιστάται χορήγηση κεφαλοσπορίνης β γενεάς ή αμοξυκιλλίνης και κλαβουλανικού οξέος. Η διάρκεια του θεραπευτικού σχήματος είναι συνήθως 7 (εφτά) μέρες. Μια εβδομάδα μετά το τέλος της θεραπείας εκτελούμε ξανά καλλιέργεια ούρων. Εάν η βακτηριουρία υποχώρησε επαναλαμβάνουμε τις καλλιέργειες ούρων κάθε 4 (τέσσερις) εβδομάδες. Εάν η βακτηριουρία επιμένει χορηγούμε διαφορετικό αντιβιοτικό σκέυασμα από το προηγούμενο. Εάν συμβεί πάνω από 3 (τρεις) φορές να υποτροπιάσει η βακτηριουρία, τότε χορηγούμε προφυλακτική χημειοπροφύλαξη που συνεχίζεται σε όλη την διάρκεια της κύησης. Επιλογή θα μπορούσαν να αποτελέσουν η κεφαλεξίνη (500 mg/ 24ωρο) ή η κεφπροζίλη (500 mg/ 24ωρο) 1 (μία) φορά κάθε βράδυ πριν τον ύπνο.

   Επίσης προφυλακτική χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται σε όλες τις έγκυες γυναίκες που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε ουρολογικές επεμβάσεις όπως, μεταμόσχευση νεφρού, μετεμφύτευση ουρητήρων ή ειλεοκύστη.

   Μετά το τέλος της κύησης εάν κάποια γυναίκα εμφάνιζε συνεχώς υποτροπιάζουσες βακτηριουρίες, πρέπει τρεις μήνες μετά τον τοκετό να διερευνηθεί για πιθανές ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού της συστήματος.

   Τέλος, απαιτείται μεγάλη προσοχή κατά τη διάρκεια της κύησης στην επιλογή του αντιβιοτικού σκευάσματος, γιατί κάποια από αυτά παρόλο που είναι αρκετά αποτελεσματικά στην θεραπεία των ουρολοιμώξεων μπορούν να δράσουν βλαπτικά στο έμβρυο ή στην εγκυμονούσα.

  • Οι Τετρακυκλίνες αντενδείκνυται σε όλη τη διάρκεια της κύησης γιατί μπορεί να προκαλέσουν ηπατικές βλάβες και ίκτερο στην μητέρα καθώς και διαμαρτίες της ανάπτυξης στο έμβρυο και απόπτωση των δοντιών στην παιδική ηλικία.
  • Οι Κινολόνες πρέπει να αποφεύγονται γιατί μπορεί να προκαλέσουν διάβρωση των χόνδρων των οστών.
  • Η Ερυθρομικύνη αντεδείκνυται γιατί μπορεί να προκαλέσει εμφάνιση χολοστατικού ίκτερου στις εγκύους.
  • Η Χλωραμφενικόλη μπορεί να προκαλέσει απλαστική αναιμία ή θρομβοπενία στις εγκύους και εμφάνιση φαιού συνδρόμου στο νεογνό.
  • Οι Αμινογλυκοσίδες μπορεί να προκαλέσουν ωτοτοξικότητα και νεφροτοξικότητα, τόσο στην έγκυο όσο και στο νεογνό.
  • Η Τριμεθοπρίμη / Σουλφαμεθοξαζόλη πρέπει να αποφεύγεται στο πρώτο και στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η Τριμεθοπρίμη ανταγωνίζεται την δράση του φυλλικού οξέος, ενώ οι Σουλφοναμίδες ανταγωνίζονται τη σύνδεση της χολερυθρίνης με τα λευκώματα και έτσι προκαλούν ίκτερο στο νεογνό. Η χρήση τους περιορίζεται για μικρό χρονικό διάστημα και μόνο στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
  • Η Νιτροφουραντοΐνη μπορεί να προκαλέσει αιμολυτική αναιμία στο έμβρυο όταν έχει έλλειψη ενζύμου G6PD. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως αντιβιοτικό δεύτερης γραμμής και η χρήση της να περιορίζεται για μικρό χρονικό διάστημα μόνο στο δεύτερο τρίμηνο της κυησης.
  • Οι β - λακτάμες (δηλαδή οι Πενικιλλίνες και οι Κεφαλοσπορίνες) αποτελούν τους πλέον ασφαλείς αντιμικροβιακούς παράγοντες για την αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων και της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας των εγκύων και μπορούν να χορηγηθούν σε όλα τα τρίμηνα της κύησης.
  • Η Φωσφομυκίνη θεωρείται γενικά ασφαλής και μπορεί να χορηγηθεί σε όλα τα τρίμηνα της κύησης. Δεν αποτελεί καλή επιλογή όταν εμφανίζεται ανιούσα λοίμωξη όπως πυελονεφρίτιδα, γιατί τότε θα πρέπει να χορηγηθούν, συνήθως ενδοφλεβίως, ισχυρότεροι αντιμικροβιακοί παράγοντες.