Μαιευτική

Διάσταση της ηβικής σύμφυσης στον τοκετό - (Pubic symphysis separation ρeripartum)

Μαιευτική, Εγκυμοσύνη, Τοκετός, Λοχεία, Γυναικολόγος, Τρίκαλα

 


Κλικ για μεγένθυση

Τι είναι η διάσταση της ηβικής σύμφυσης που μπορεί να συμβεί στον κολπικό τοκετό και πόσο συχνά εμφανίζεται;

   Η διάσταση ή απομάκρυνση των οστών που αποτελούν την ηβική σύμφυση (pubic symphysis separation peripartum, pubic diastasis, symphysiolysis, osteitis pubis), είναι φαινόμενο που παρατηρείται σπάνια μετά από κολπικό τοκετό, και μάλιστα σε βαθμό που να προκαλεί έντονη κλινική συμπτωματολογία. Η διάσταση παρουσιάζεται προς το τέλος της εγκυμοσύνης και κατά τον τοκετό, σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες και ανεπίπλεκτες εγκυμοσύνες ως αποτέλεσμα ορμονικών και βιο-μηχανικών παραγόντων. Η σπουδαιότητα της κατάστασης αυτής έγκειται στη σφοδρότητα των συμπτωμάτων που μπορούν να παρουσιαστούν, αλλά και στον προβληματισμό που μπορεί να υπάρξει μέχρι να τεθεί η διάγνωση και να καθησυχασθεί η ασθενής. Η συχνότητα της διάστασης της ηβικής σύμφυσης, που είναι η απομάκρυνση του ενός ηβικού οστού από το άλλο, είναι 1/ 300 έως 1/600 και φθάνει σε κάποιες μελέτες τα 1/3500 έως 1/30.000 τοκετούς. Στην Αφρική εμφανίζεται πιο συχνά σε ένα ποσοστό 4/1000 κολπικούς τοκετούς.

   Η ηβική σύμφυση υπάγεται στις διαρθροαμφιαρθρώσεις. Οι δύο αρθρικές της επιφάνειες είναι τμήματα των δύο ηβικών οστών, που μαζί με τα αντίστοιχα ισχιακά και τα λαγόνια αποτελούν τα δύο ανώνυμα οστά. Μεταξύ αυτών των επιφανειών παρεμβάλλεται ένας ινοχόνδρινος δίσκος που έχει σχήμα σφήνας με τη βάση προς τα εμπρός και δεν έχει αρθρικό υμένα. Η άρθρωση ενισχύεται από τον άνω, τον κάτω, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο ηβικό σύνδεσμο.

 

Ποια είναι η φυσιολογική απόσταση της ηβικής σύμφυσης και τι σχέση έχει το μέγεθος της διάστασης με την ένταση των συμπτωμάτων;

   Στην γυναίκα που δεν είναι έγκυος το φυσιολογικό κενό της ηβικής σύμφυσης, όπως φαίνεται σε ακτινογραφίες, είναι 4 έως 5 χιλιοστά. Στην εγκυμοσύνη η απόσταση αυτή αυξάνει τουλάχιστον 2 έως 3 χιλιοστά. Η διάγνωση της διάστασης της ηβικής σύμφυσης βασίζεται στην επιμονή των συμπτωμάτων και στην απεικόνιση ακτινογραφικά απόστασης μεγαλύτερης από 10 έως 13 χιλιοστά. Παρόλα αυτά η ακτινολογική επιβεβαίωση (ακτινογραφία) δεν είναι απαραίτητη μια και η διάγνωση βασίζεται στην χαρακτηριστική κλινική εικόνα και στην ανταπόκριση στην θεραπεία.

   Επίσης αξιοσημείωτο είναι πως η βαρύτητα των συμπτωμάτων δεν σχετίζεται απαραίτητα με το μέγεθος της διάστασης.

 

Ποιες είναι οι παθοφυσιολογικές αλλαγές που οδηγούν σε διάσταση της ηβικής σύμφυσης;

   Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρατηρούνται αλλαγές στις αρθρώσεις και ειδικά σε αυτές της πυέλου, με τη μορφή της χαλάρωσης. Τα αίτια για αυτή την αλλαγή θεωρείται ότι είναι μηχανικά από το κύημα, αλλά και ορμονικά, με αποτέλεσμα τη χάλαση των στοιχείων της άρθρωσης, δηλαδή στα ινώδη και στα χόνδρινα στοιχεία. Η χάλαση αρχίζει ήδη από το πρώτο μισό της κύησης, φθάνει στο μέγιστό της στο τέλος της κύησης και τον τοκετό και κατόπιν υποχωρεί σταδιακά, συνήθως σε διάστημα 2-3 εβδομάδων.

   Κύρια ορμονικά αίτια της διάστασης της ηβικής σύμφυσης θεωρούνται η αύξηση της έκκρισης ρελαξίνης και της προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της κύησης. Η ρελαξίνη κατά την κύηση αυξάνεται μέχρι τη δωδέκατη εβδομάδα, κατόπιν μειώνεται στο 50% μέχρι την δέκατη-έβδομη εβδομάδα και κατόπιν παραμένει σταθερή. Τρεις μήνες μετά τον τοκετό δεν ανιχνεύεται. Παρόλο που η δράση της ενοχοποιείται για τη χαλάρωση των αρθρώσεων κατά την εγκυμοσύνη, αυτό δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί.

 

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της διάστασης της ηβικής σύμφυσης στον κολπικό τοκετό;

  • Η μακροσωμία του εμβρύου (μεγάλα σε βάρος έμβρυα)
  • Ο οξύς τοκετός
  • Πολύ έντονες συσπάσεις της μήτρας
  • Προϋπάρχουσα παθολογία της πυέλου ή προυπάρχον τραύμα του πυελικού δακτυλίου
  • Πολυτοκία
  • Ο επεμβατικός κολπικός τοκετός (σικυουλκία, εμβρυουλκία)

 

 

Ποια είναι η κλινική εικόνα (συμπτωματολογία) της της διάστασης της ηβικής σύμφυσης; 

   Η συμπτωματολογία συνήθως εμφανίζεται λίγο μετά τον κολπικό τοκετό με αδυναμία έγερσης και βάδισης της λεχωίδας και με έντονο πόνο κατά την ψηλάφηση της ηβικής σύμφυσης.

   Η κλινική συμπτωματολογία που συνοδεύει τη συνδρομή μπορεί να περιλαμβάνει το χαρακτηριστικό "χήνειο" βάδισμα της γυναίκας, την αδυναμία βάδισης, τον πόνο στην ηβική σύμφυση, στους μηρούς και στην ιεροκοκκυγική διάρθρωση και σπάνια, σε μεγάλη διάσταση, την ακράτεια ούρων.

   Πόνο επίσης μπορεί να προκαλούν στην λεχωίδα το ανέβασμα σε σκάλες, όταν σηκώνεται από μία καρέκλα και το να αλλάξει πλευρό όταν είναι ξαπλωμένη. Πολλές φορές η ένταση του πόνου είναι σε τέτοιο βαθμό ώστε να ξυπνά την γυναίκα και να διαταράσει τον ύπνο της. Χαρακτηριστικό πόνο κατά την κλινική εξέταση προκαλούμε εάν πιέσουμε αμφοτερόπλευρα τους μείζονες τροχαντήρες των μηριαίων οστών ή εάν κάμψουμε τους μηρούς με τα πόδια σε έκταση. Σπάνια μπορεί με τα δάκτυλά μας να ψηλαφούμε το χάσμα μεταξύ των οστών της ηβικής σύμφυσης, ειδικά εάν αυτό είναι εξαιρετικά μεγάλο.

 

Πως γίνεται η διάγνωση της διάστασης της ηβικής σύμφυσης;


   Η διάγνωση είναι συνήθως εύκολη και γίνεται με τη βοήθεια του ιστορικού, της κλινικής εικόνας, που συνήθως είναι χαρακτηριστική καθώς και με με την επώδυνη ψηλάφηση της ηβικής σύμφυσης. Σπανιότερα μπορούμε να διαπιστώσουμε κλινικά την ύπαρξη ψηλαφητικού υπερηβικού χάσματος. Βοήθεια μας προσφέρει τόσο ο ακτινολογικός όσο και υπερηχογραφικός έλεγχος της άρθρωσης, αλλά συνήθως η κλινική εικόνα και μόνο αρκεί για την σωστή διάγνωση.

 

Ποια είναι η θεραπευτική προσέγγιση της διάστασης της ηβικής σύμφυσης;

   Η αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα συντηρητική και συμπτωματική, με οδηγίες για κατάκλιση σε πλάγια εμβρυική στάση, εφαρμογή ειδικής ζώνης πυέλου, χρήση περπατούρας για την βάδιση, χορήγηση ασβεστίου, βιταμίνης D και παυσίπονων φαρμάκων (οπιοειδή αναλγητικά ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μετά τον τοκετό), έγχυση ενδοαρθρικά κορτικοστεροειδών, αναμονή και φυσιοθεραπεία αν χρειαστεί.

   Σπάνια και σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει βελτίωση με τα συντηρητικά μέτρα, ή όταν το χάσμα είναι μεγαλύτερο από 4 εκατοστά, γίνεται χειρουργική συμπλησίαση των αρθρικών επιφανειών και σταθεροποίησή τους με τη χρήση εσωτερικής ή και εξωτερικής οστεοσύνθεσης.

 

Ποια είναι η πρόγνωση για την διάσταση της ηβικής σύμφυσης που εμφανίζεται μετά τον κολπικό τοκετό;

Η πρόγνωση είναι συνήθως άριστη και τα συμπτώματα υποχωρούν σε 6 με 12 περίπου εβδομάδες. Παρόλα αυτά, σε κάποιες περιπτώσεις το πρόβλημα μπορεί να επιμείνει για διάστημα ενός έτους ή ακόμα πιο σπάνια να γίνει μόνιμο και με δεδομένο ότι ο πόνος που προκαλεί αποτελεί καθημερινή πηγή περιορισμού των φυσικών δραστηριοτήτων της γυναίκας και πηγή άγχους, γίνεται κατανοητή η ανάγκη για σωστή αντιμετώπισή του, αλλά παράλληλα και για ψυχολογική στήριξη.

Οι περισσότερες γυναίκες με χάσμα μεγαλύτερο των 2,1 εκατοστών (μετρημένο υπερηχογραφικά) συνήθως εμφανίζουν μεγάλη καθυστέρηση στην υποχώρηση των συμπτωμάτων, ενώ σε χάσμα μεγαλύτερο των 2,5 εκατοστών εάν τα συμπτώματα επιμένουν συστήνουμε χειρουργική παρέμβαση.