Μαιευτική

Παλίνδρομη κύηση ή αποβολή στο 1ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Εγκυμοσύνη, Μαιευτική, Γυναικολόγος, Τρίκαλα

Τι είναι η παλίνδρομη κύηση ή η αποβολή του 1ου τριμήνου της κύησης;

Η αυτόματη αποβολή ή αυτόματη έκτρωση ή παλίνδρομος κύηση (spontaneous abortion, or miscarriage) είναι η πιο συχνή επιπλοκή της κύησης.

Παλίνδρομη κύηση είναι η μη πρόοδος της εγκυμοσύνης. Το έμβρυο σταματά να μεγαλώνει και διακόπτεται η καρδιακή του λειτουργία.

Αυτόματη αποβολή ή αυτόματη έκτρωση είναι πόνος στη μήτρα (κράμπες) και κολπική αιμόρροια (αίμα από τον κόλπο) που οδηγούν στο να αποβληθεί το έμβρυο από την κοιλότητα της μήτρας.

Τα δύο αυτά γεγονότα αφορούν το 1ο τρίμηνο όταν λαμβάνουν χώρα μέχρι τις 13 εβδομάδες κύησης.

 

Πόσο συχνό είναι το φαινόμενο της αποβολής και της παλίνδρομης κύησης στο 1ο τρίμηνο;

Το γεγονός αυτό το συναντάμε κατά μέσο όρο στο 11% έως 15 % των κυήσεων αν και το ποσοστό εμφάνισής του σχετίζεται άμεσα από την ηλικία της εγκύου.

Στο ποσοστό αυτό δεν συμπεριλαμβάνονται οι βιοχημικές κυήσεις που χαρακτηρίζονται μόνο από εργαστηριακά ευρήματα εγκυμοσύνης και συνήθως δεν γίνονται αντιληπτές από τη γυναίκα.

Συνολικά ένα γονιμοποιημένο ωάριο έχει πιθανότητα μόνο 50 % να καταφέρει να φθάσει μέχρι τη γέννηση ζωντανού εμβρύου.

 

Ενδιαφέροντα στατιστικά στοιχεία που αφορούν το ποσοστό εμφάνισης του φαινομένου των αποβολών

  • Περίπου το 15% των γυναικών θα βιώσει σποραδικά απώλεια της κύησης
  • Περίπου το   2% των γυναικών θα βιώσει 2 συνεχόμενες απώλειες της κύησης
  • Περίπου το 0,4-1% των γυναικών θα βιώσει 3 συνεχόμενες απώλειες της κύησης
  • Τα παραπάνω ποσοστά είναι κατά πολύ μεγαλύτερα όταν αναφερόμαστε σε γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών

Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 12 - 19 ετών να αποβάλλει είναι 13,3%

Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 20 - 24 ετών να αποβάλλει είναι 11,1%

Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 25 - 29 ετών να αποβάλλει είναι 11,9%

Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 30 - 34 ετών να αποβάλλει είναι 15,0%

Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 35 - 39 ετών να αποβάλλει είναι 24,6%

Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 40 - 44 ετών να αποβάλλει είναι 51,0%

Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας  >=45  ετών να αποβάλλει είναι 93,4%

 

  • Η πιθανή απώλεια μιας κύησης είναι τόσο μεγαλύετρη όσο μικρότερη είναι η ηλικία της κύησης.

Έτσι σε κύηση μέχρι 6 εβδομάδων η πιθανότητα να χαθεί η κύηση είναι από 22 έως 57%

Σε κυήση 6 μέχρι 10 εβδομάδων η πιθανότητα αποβολής είναι 15%

Σε κύηση μεγαλύτερη των 10 εβδομάδων η πιθανότητα απώλειας της κύησης μικραίνει ακόμη περισσότερο και φτάνει το 2 έως 3%.

 

Τι προκαλεί αποβολές στο πρώτο τρίμηνο της κύησης;

Το μεγαλύτερο ποσοστό (πάνω από 50%) των αποβολών ή των παλίνδρομων κυήσεων αφορά έμβρυα που έχουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες, δεν αναπτύσσονται ομαλά και τις περισσότερες φορές πεθαίνουν ενδομήτρια ή αποβάλλονται από τον οργανισμό της εγκύου.

 

Τι ρόλο παίζει στις αποβολές η ηλικία της εγκύου;

Η ηλικία της εγκύου παίζει πολύ μεγάλο ρόλο. Έτσι παρατηρούμε πως στην ηλικία των 20 έως 30 ετών το ποσοστό των αποβολών είναι από 9 – 17 %, στην ηλικία των 35 ετών παλινδρομεί το 20 % των εμβρύων, στην ηλικία των 40 ετών παλινδρομεί το 40 % και στην ηλικία των 45 ετών η πιθανότητα η κύηση να χαθεί στο πρώτο τρίμηνο φθάνει στο ποσοστό του 80 %.

 

Τι ρόλο παίζουν οι καθημερινές δραστηριότητες της εγκύου στην αποβολή ή στην παλίνδρομη κύηση του πρώτου τριμήνου;

Πολλές γυναίκες πιστεύουν πως οι καθημερινές δραστηριότητες μπορεί κάποιες φορές να οδηγήσουν σε αποβολή του εμβρύου. Θεωρούν πως το να κάνεις χειρωνακτική εργασία ή δουλειές του σπιτιού, το να έχεις σεξουαλικές επαφές, το να σηκώσεις 1 -2 σακούλες με πράγματα από τη λαϊκή ή το σούπερ μάρκετ, το να παίρνεις αγκαλιά το παιδί σου ή το να αθλείσαι, μπορεί συχνά να σε οδηγήσει σε αποβολή. Αυτό είναι ΛΑΘΟΣ. Οι καθημερινές δραστηριότητες δεν προκαλούν αποβολές. Ακόμη και ένα πέσιμο ή χτύπημα της μητέρας σπάνια μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή.

Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε πως η έγκυος γυναίκα που έχει ναυτίες και έμετο καθημερινά μεγάλης έντασης δεν κινδυνεύει να αποβάλλει, ούτε η γυναίκα που στο πρόσφατο παρελθόν έκανε χρήση αντισυλληπτικών δισκίων.

 

Μπορεί μια αποβολή να αποφευχθεί και η κύηση να σωθεί με τον κλινοστατισμό (παραμονή συνεχώς στο κρεββάτι) της εγκύου;

ΟΧΙ. Αυτή είναι μια λάθος πρακτική που ακολουθήθηκε παλαιότερα. Η ακινητοποίηση της εγκύου στο κρεββάτι δεν έχει να προσφέρει τίποτα στην πρόληψη ή την αναστολή της αποβολής του 1ου τριμήνου. Αντιθέτως επιβαρύνει ψυχολογικά την έγκυο και αυξάνει την πιθανότητα θρόμβωσης λόγω της παρατεταμένης ακινησίας.

 

Ποιοι περιβαλλοντικοί παράγοντες, ποια φάρμακα και ποιες ουσίες πιθανώς αυξάνουν την πιθανότητα αποβολής;

  1. Προηγούμενες κυήσεις: Εάν η γυναίκα έχει κάνει αποβολή στην πρώτη εγκυμοσύνη τότε έχει αυξημένη πιθανότητα 20 % να αποβάλλει και δεύτερη συνεχόμενη φορά. Εάν έχει 2 συνεχόμενες αποβολές τότε το ποσοστό ανεβαίνει στο 28 % να βιώσει και μία τρίτη αποβολή. Εάν έχει αποβάλλει τρεις φορές τότε κινδυνεύει 43 % να χάσει και μία τέταρτη εγκυμοσύνη. Όσο πιο πολλές φορές μείνει έγκυος μια γυναίκα τόσο πιο πιθανό είναι να βιώσει μια αποβολή 1ου τριμήνου.
  2. Τερατογόνοι παράγοντες: Ο υψηλός πυρετός της μητέρας, τα πολύ υψηλά επίπεδα του σακχάρου στο διαβήτη που δεν ελέγχεται σωστά, μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας, χημικές ουσίες όπως ο υδράργυρος και φάρμακα όπως η ισοτρετινοίνη (παράγωγο της βιταμίνης Α που χρησιμοποιείται στην καταπολέμηση της ακμής) μπορεί να οδηγήσουν σε αποβολή του εμβρύου ή στην μη πρόοδο της κύησης.
  3. Το κάπνισμα: Το υπερβολικό κάπνισμα κατά τη διάρκεια της κύησης (περισσότερα από 10 τσιγάρα την ημέρα) αυξάνει την πιθανότητα αποβολής του εμβρύου γι’ αυτό και συνιστάται διακοπή του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη.
  4. Το αλκοόλ: Περισσότερα από 3 ποτά την εβδομάδα τις πρώτες 12 εβδομάδες της κύησης έχει βρεθεί ότι αυξάνουν την πιθανότητα για τερατογενέσεις και αποβολές του εμβρύων. Η χρήση ή κατάχρηση του αλκοόλ απαγορεύεται κατά τη διάρκεια της κύησης.
  5. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα: Η χρήση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων τις πρώτες εβδομάδες της κύησης φαίνεται να αυξάνει την πιθανότητα αποβολής. Σαν απλό παυσίπονο ή αντιπυρετικό σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να προτιμάται η παρακεταμόλη - ακεταμινοφένη (Depon, Panadol).
  6. Καφές: Η καθημερινή κατανάλωση καφέ μέχρι 2 φλυτζάνια την ημέρα δεν σχετίζεται με τις αποβολές του 1ου τριμήνου της κύησης. Φαίνεται πως πρόβλημα αποτελεί μόνο η υπερβολική κατανάλωση καφεΐνης δηλαδή πάνω από 8 έως 10 φλυτζάνια ημερησίως.
  7. Κοκαΐνη: Η χρήση κοκαΐνης έχει βρεθεί ότι προκαλεί αυτόματες αποβολές πρώτου τριμήνου και πρόωρους τοκετούς.

 

Ποιοι είναι οι παράγοντες από την μητέρα που αυξάνουν την πιθανότητα αποβολής;

  1. Η ηλικία της μητέρας: Όπως αναφέραμε και προηγουμένως όσο αυξάνει η ηλικία της εγκύου τόσο πιο πιθανό είναι να προκύψει έμβρυο με ανώμαλο αριθμό χρωμοσωμάτων που συχνά οδηγεί σε παλινδρόμηση ή αποβολή της κύησης.
  2. Ανωμαλίες της μήτρας και της ενδομήτριας κοιλότητας: Το διάφραγμα της ενδομήτριας κοιλότητας (διθάλαμη μήτρα), ένας μεγάλος ενδομήτριος πολύποδας, ένα υποβενογόννιο ινομύωμα, η δίκερως μήτρα, η δίδελφυς μήτρα, ενδομήτριες συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις στη μήτρα είναι παράγοντες που πιθανώς να συμβάλλουν στις αποβολές του 1ου τριμήνου της κύησης.
  3. Τραυματισμός της μήτρας: Σπάνια ο άμεσος τραυματισμός της κοιλιακής χώρας από δυνατό χτύπημα και η λήψη τροφοβλάστης (CVS) που πραγματοποιείται μετά τις 12 εβδομάδες κύησης μπορεί να οδηγήσουν σε αποβολή της κύησης.
  4. Νοσήματα της μητέρας: Η λοίμωξη της μητέρας κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων κύησης από λιστέρια, τοξόπλασμα, παρβοϊό Β19, ερυθρά, ιό του έρπη, κυτταρομεγαλοϊό μπορεί να οδηγήσουν σε λοίμωξη και αποβολή του εμβρύου. Η σοβαρή δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, το σύνδρομο Cushing, ο σακχαρώδης διαβήτης και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να εμπλέκονται σε αποβολές του 1ου τριμήνου. Αυτοάνοσα νοσήματα της μητέρας όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο σχετίζονται επίσης με αποβολές και παλίνδρομες κυήσεις. Σπάνια η γρίπη με υψηλό πυρετό, η ελονοσία καθώς και η κολπίτιδα ή εξαρτηματίτιδα της μητέρας από μυκόπλασμα, ουρεόπλασμα και χλαμύδια μπορεί να οδηγήσουν σε αποβολή του 1ου τριμήνου. Για το λόγο αυτό συνιστάται ο εμβολιασμός με το αντιγριπικό εμβόλιο για όλες τις εγκύους, καθώς και η θεραπεία της οποιασδήποτε κολπίτιδας πριν η γυναίκα μείνει έγκυος. Επίσης καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος (θρομβοφιλίες) συγγενείς ή επίκτητες έχουν ενοχοποιηθεί για παλίνδρομες κυήσεις. Ακόμη αξίζει να αναφέρουμε την μη επαρκή παραγωγή προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο της γυναίκας τις πρώτες εβδομάδες της κύησης που σπάνια (1 % των αποβολών) μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της κύησης.

 

Ποιοι είναι οι παράγοντες από το έμβρυο που αυξάνουν την πιθανότητα αποβολής;

  1. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες: Το 50 % των αποβολών συμβαίνει εξαιτίας τυχαίων χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου. Συνήθως συναντούμε ανευπλοειδίες και σπανιότερα δομικές ανωμαλίες ή μωσαικισμό των χρωμοσωμάτων.
  2. Συγγενείς ανωμαλίες: Συγγενείς ανωμαλίες και γονιδιακές μεταλλάξεις που οδηγούν σε σχηματισμό ανώμαλων εμβρύων η φύση προνοεί και οδηγεί σε αποβολή τα περισσότερα εξ αυτών.

 

Ποια είναι η κλινική εικόνα της ασθενούς που βιώνει μια παλίνδρομη κύηση 1ου τριμήνου ή μια αυτόματη αποβολή;

Η ασθενής πιθανώς να έχει διαπιστώσει την αρχόμενη κύηση σε προηγούμενο ραντεβού. Ξαφνικά αρχίζει να έχει αίμα από τον κόλπο που συνοδεύεται από έντονες κράμπες και συσπάσεις της μήτρας που προκαλούν πόνο στην κοιλιακή χώρα χαμηλά (υπογάστριο).

Τα μικρού βαθμού πονάκια χαμηλά στην κοιλιά και λίγο ρόζ ή καφέ αίμα είναι γεγονότα που συμβαίνουν πολύ συχνά (έως και 30 %) στις πρώτες εβδομάδες της κύησης χωρίς να επηρεάζουν την εξέλιξή της.

Εάν δεν έχει διαπιστωθεί υπερηχογραφικά ενδομήτρια κύηση, λίγο αίμα και πόνος χαμηλά στην κοιλιά μπορεί να αντιστοιχούν σε εξωμήτριο κύηση που συνήθως μεγαλώνει στη σάλπιγγα και όχι στη μήτρα της γυναίκας. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται άμεσα επικοινωνία με το γιατρό και κλινική εξέταση με κολπικό υπέρηχο της εγκύου.

 

Είναι απειλητική για τη ζωή της γυναίκας η αποβολή με αίμα στο 1ο τρίμηνο της κύησης;

ΟΧΙ. Εάν είμαστε σίγουροι για την ύπαρξη ενδομήτριας κυήσης και έχουμε αποκλείσει την πιθανότητα εξωμήτριας κύησης, τότε καλό θα είναι να γνωρίζουμε πως η έγκυος δεν διατρέχει κανένα κίνδυνο για τη ζωή της από το αίμα που χάνει κατά τη διάρκεια της αποβολής όταν αναφερόμαστε σε μικρές κάτω των 13 εβδομάδων κυήσεις.

 

Πως γίνεται η διάγνωση της αποβολής ή της παλίνδρομης κύησης;

Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού και η κλινική εξέταση είναι αναπόσπαστα στοιχεία της προσέγγισης της ασθενούς. Η οριστική διάγνωση τίθεται με υπέρηχο κατά προτίμηση κολπικό και προσδιορισμό της β χοριακής ορμόνης.

Η τιμή της β χοριακής ενώ θα έπρεπε να αυξάνεται, αρχίζει να ελαττώνεται ή να παραμένει σταθερή.

Ο κολπικός υπέρηχος αναγνωρίζει έμβρυο που δεν έχει πλέον καρδιακούς παλμούς όταν πρόκειται για παλίνδρομη κύηση ή μήτρα χωρίς περιεχόμενο σε αποβολή τελεία δηλαδή ολοκληρωτική ή υπολείμματα μέσα στην ενδομήτρια κοιλότητα με συνοδό κολπική αιμόρροια σε αποβολή ημιτελή (ατελής αποβολή).

Συχνά χρησιμοποιούμε και τη μέτρηση της ορμόνης προγεστερόνης. Πολύ χαμηλές τιμές έχουν δείξει πως αντιστοιχούν σε μη βιώσιμες κυήσεις.

Η ασθενής καλό είναι να γνωρίζει πως μπορεί να χρειαστούν περισσότεροι του ενός υπέρηχοι και αρκετές μετρήσεις β χοριακής προκειμένου ο θεράπων ιατρός να καταλήξει με ασφάλεια στο συμπέρασμα ότι η κύηση παλινδρόμησε ή εάν το κύημα αποβλήθηκε πλήρως ή παραμένουν εμβρυικά στοιχεία μέσα στην ενδομήτρια κοιλότητα.

 

Πως χαρακτηρίζετε η αυτόματη αποβολή ανάλογα με την κλινική και υπερηχογραφική εικόνα της εγκύου;

Η έννοια της αυτόματης αποβολής περιλαμβάνει την εκβολή και έξοδο από την μήτρα του συνόλου ή οποιουδήποτε τμήματος των στοιχείων της κύησης τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν ή όχι και το έμβρυο

Έτσι θα συναντήσουμε τους εξής ορισμούς:

  • Απειλούμενη αποβολή ή απειλούμενη έκτρωση: Είναι η αιμορραγία ενδομήτριας προέλευσης με ή χωρίς συσπάσεις της μήτρας και χωρίς να έχουμε διαστολή του τραχήλου, ούτε έξοδο στοιχείων της κύησης.
  • Τελεία αποβολή ή τελεία έκτρωση: Είναι η αποβολή όλων των στοιχείων της κύησης.
  • Ατελής αποβολή ή ατελής έκτρωση: Είναι η αποβολή από την ενδομήτρια κοιλότητα μερικών αλλά όχι όλων των στοιχείων της κύησης.
  • Αναπόφευκτη αποβολή ή αναπόφευκτη έκτρωση: Είναι η αιμορραγία από τον κόλπο με ή χωρίς συσπάσεις της μήτρας όπου ναι μεν δεν έχουμε έξοδο των στοιχείων της κύησης αλλά υπάρχει διαστολή του τραχήλου της μήτρας και η αποβολή των εμβρυικών στοιχείων θα ακολουθήσει σε σύντομο χρονικό διάστημα.
  • Παλίνδρομη κύηση: Είναι ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου χωρίς όμως να έχουμε αποβολή των στοιχείων της κύησης.
  • Σηπτική αποβολή ή σηπτική έκτρωση: Είναι η αποβολή που συνοδεύεται από μόλυνση της μήτρας.
  • Σύνδρομο κενού σάκου ή ανεμβρυϊκή κύηση: Είναι η κατάσταση όπου έχουμε αποτυχία ανάπτυξης του εμβρύου, έτσι ώστε να είναι παρών μόνο ο σάκος της κύησης με ή χωρίς την παρουσία ενός στρογγυλού μικρού σχηματισμού που λέγεται λεκιθικός ασκός.

 

Ποια είναι η θεραπεία της αυτόματης αποβολής του 1ου τριμήνου της κύησης;

  1. Στην απειλούμενη αποβολή ή απειλούμενη έκτρωση εφόσον υπάρχουν ορατοί παλμοί του εμβρύου δεν κάνουμε καμία ενέργεια απλά παρακολουθούμε το φαινόμενο το οποίο συχνά υποχωρεί.
  2. Στην τελεία αποβολή δεν χρειάζεται καμία θεραπεία γιατί το κύημα και όλα τα στοιχεία της κύησης έχουν αποβληθεί. Επανελέγχουμε τη γυναίκα λίγες μέρες μετά και επιβεβαιώνουμε την κάθοδο της τιμής της β χοριακής ορμόνης.
  3. Στην σηπτική αποβολή εκτός από κένωση της μήτρας συνήθως χειρουργική, θα χρειαστεί και η χορήγηση αντιβίωσης ευρέως φάσματος.
  4. Στο σύνδρομο κενού σάκου και στην παλίνδρομη κύηση αφού βεβαιωθούμε και υπερηχογραφικά και με διαδοχικές μετρήσεις της β χοριακής ορμόνης για τη διάγνωση, συνήθως προχωρούμε στην χειρουργική εκκένωση της μήτρας με θεραπευτική απόξεση υπό αναισθησία.
  5. Στην αναπόφευκτη αποβολή και στην ατελή αποβολή θα χρειαστεί να κάνουμε θεραπευτική απόξεση της ενδομήτριας κοιλότητας προκειμένου να μην μείνουν υπολείμματα της κύησης μέσα στη μήτρα αλλά και για να σταματήσουμε την αιμορραγία. Σε μερικές περιπτώσεις και εάν η κύηση είναι λίγων εβδομάδων (κάτω από 7 εβδομάδων) και το μεγαλύτερο τμήμα των στοιχείων της κύησης έχει αποβληθεί μπορούμε να χορηγήσουμε μισοπροστόλη για την πλήρη εκκένωση της μήτρας. Η χορήγηση μισοπροστόλης πρέπει να γίνεται πάντοτε υπό την επίβλεψη και παρακολούθηση (επανεξέταση) του ειδικού μαιευτήρα γυναικολόγου και ποτέ τυφλά από την ίδια την ασθενή.Επιβάλλεται ο έλεγχος του παράγοντα Rhesus και εάν η ασθενής είναι Rh αρνητική να προχωρούμε στη χορήγηση (Immunoglobulin human Anti-D (Rh0) - Αντι-D ανοσοσφαιρίνη).

 

Εάν μία γυναίκα βιώσει μία αυτόματη αποβολή πρέπει να υποβληθεί, η ίδια ή και ο σύζυγός της, σε δεύτερο χρόνο σε κάποιες ειδικές εξετάσεις;

Όχι. Η μία και μοναδική αποβολή θεωρείται τυχαίο γεγονός και το ζευγάρι δεν χρειάζεται να ξεκινήσει κάποιες ειδικές εξετάσεις. Το πιο πιθανό (περίπου 80 %) η επόμενη κύηση θα εξελιχθεί φυσιολογικά και ολοκληρωθεί ομαλά. Με τον πρόωρο έλεγχο της πιθανής ανεύρεσης των αιτίων της αποβολής το ζευγάρι απλά φορτίζεται με πολύ στρες και οδηγείται σε περιττά έξοδα.

 

Πόσο καιρό μετά από μία αποβολή μπορεί ξανά το ζευγάρι να προσπαθήσει για μια νέα κύηση;

Σε 30 – 40 ημέρες μετά την ολοκλήρωση της αποβολής θα εμφανιστεί μια καινούργια περίοδος (έμμηνος ρύση). Το ζευγάρι μπορεί χωρίς κανένα πρόβλημα να ξεκινήσει άμεσα σεξουαλικές επαφές (10 μέρες μετά από πιθανή απόξεση) και να πετύχει μια νέα εγκυμοσύνη στον αμέσως επόμενο κύκλο.

 

Εάν το ζευγάρι δεν επιθυμεί άμεσα να ξαναπροσπαθήσει τότε πρέπει να χρησιμοποιήσει κάποια μέθοδος αντισύλληψης (αντισυλληπτικά δισκία, ενδομήτριο σπείραμα ή ανδρικό προφυλακτικό).