Μαιευτική

Εξωμήτριος Κύηση - Ectopic Pregnancy

Μαιευτική, Εγκυμοσύνη, Μπαρτζιώκας Αθανάσιος, Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος, Τρίκαλα

Εξωμήτριος κύηση

Τι είναι η εξωμήτριος κύηση;

Εξωμήτριος κύηση (ectopic pregnancy) είναι όταν το γονιμοποιημένο ωάριο δεν εμφυτεύεται και δεν μεγαλώνει μέσα στην ενδομήτρια κοιλότητα αλλά έξω από αυτή. Οι περισσότερες εξωμήτριες κυήσεις αναπτύσσονται μέσα στις σάλπιγγες. Σπάνια μπορεί η θέση που αναπτύσσεται το έμβρυο να είναι ο τράχηλος της μήτρας, το κέρας της μήτρας (στο όριο δηλαδή μεταξύ μήτρας και σάλπιγγας), η ωοθήκη, οι σύνδεσμοι πέριξ της μήτρας ή και οποιοδήποτε σημείο μέσα στην κοιλιά της γυναίκας. Όταν η εξωμήτριος μεγαλώνει μέσα στην σάλπιγγα, κάποια στιγμή διατείνει τόσο πολύ το τοίχωμά της που η σάλπιγγα σπάει και αιμορραγεί. Αυτή η κατάσταση (ρήξη εξωμητρίου κύησης) μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή (οδηγεί συνήθως άμεσα σε μεγάλη απώλεια αίματος – εσωτερική αιμορραγία) της γυναίκας και απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση.

Ποιες γυναίκες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να βιώσουν μια εξωμήτριο κύηση δηλαδή ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;

Οι γυναίκες που έχουν προβλήματα στις σάλπιγγες είναι αυτές με τις μεγαλύτερες πιθανότητες να εμφανίσουν στο μέλλον εξωμήτριο κύηση. Προβλήματα στις σάλπιγγες εμφανίζονται στις παρακάτω καταστάσεις.

  • Ανατομικές ανωμαλίες των σαλπίγγων που είναι αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής ή όγκων στην περιοχή που παραμορφώνουν την ανατομία τους ή σπάνια συγγενείς ανωμαλίες των σαλπίγγων, οδηγούν σε δυσχέρεια καθόδου του γονιμοποιημένου ωαρίου στην ενδομήτρια κοιλότητα και επομένως σε αυξημένη πιθανότητα εξωμητρίου κύησης.
  • Χρόνια πυελική νόσος, με φλεγμονή της μήτρας, των σαλπίγγων και των παραμήτριων ιστών.
  • Προηγηθείσα εξωμήτριος κύηση στην ίδια γυναίκα.
  • Υπογονιμότητα (μπορεί να κρύβεται πίσω από χρόνια φλεγμονή των σαλπίγγων που τις καθιστά μη διαβατές στην μετακίνηση του γονιμοποιημένου ωαρίου προς την μήτρα).
  • Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) και ίσως και τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε αυτή φαίνεται να αυξάνουν ελαφρώς την πιθανότητα εξωμητρίου κύησης.
  • Παλαιότερο χειρουργείο της ασθενούς που αφορούσε είτε την πύελο είτε οποιοδήποτε άλλο κοιλιακό όργανο (π.χ. σκωληκοειδεκτομή).
  • Ενδομητρίωση (έκτοπο ενδομήτριο μακριά από την κοιλότητα της μήτρας που δημιουργεί φλεγμονή και συμφύσεις στην περιοχή των σαλπίγγων και δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την μη κάθοδο του γονιμοποιημένου ωαρίου στην κοιλότητα της μήτρας).
  • Ο μεγάλος αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων συνδεόμενος με την αυξημένη πιθανότητα για σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα που καταστρέφουν τις σάλπιγγες, αυξάνει και τον κίνδυνο για εξωμήτριο κύηση.
  • Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα όπως τα χλαμύδια και ο γονόκοκκος μπορούν, όταν χρονίζουν χωρίς θεραπεία, να καταστρέψουν τις σάλπιγγες και να οδηγήσουν ευκολότερα σε μια εξωμήτριο κύηση.
  • Χειρουργείο στις σάλπιγγες της γυναίκας όπως η στειροποίηση με απολίνωση των σαλπίγγων αυξάνουν ελαφρώς τον κίνδυνο για εξωμήτριο κύηση στο εναπομείναν τμήμα της σάλπιγγας.
  • Το ενδομήτριο αντισυλληπτικό σπείραμα (σπιράλ) έχει πολύ καλά αποτελέσματα, όμως στη σπάνια περίπτωση που προκύψει εγκυμοσύνη έχει λίγο μεγαλύτερες πιθανότητες να είναι εξωμήτριος γιατί το ενδομήτριο περιβάλλον είναι εχθρικό για την εμφύτευση του εμβρύου λόγω της παρουσίας του σπιράλ.
  • Το κάπνισμα αυξάνει κατά ένα μικρό ποσοστό την πιθανότητα για εξωμήτριο κύηση.
  • Η ηλικία της γυναίκας. Όσο μεγαλύτερη η ηλικία της γυναίκας τόσο πιο πιθανό να υπάρχει κάποιο πρόβλημα στις σάλπιγγες και επομένως μεγαλύτερη και η πιθανότητα για να δημιουργηθεί μια εξωμήτριος κύηση.
  • Εάν η μητέρα της γυναίκας είχε πάρει την ουσία διαιθυλοστιλβεστρόλη (DES) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει βρεθεί ότι αυξάνεται η πιθανότητα εξωμητρίου κύησης.

Ποια είναι τα συμπτώματα της εξωμητρίου κύησης;

Πριν η εξωμήτριος κύηση ραγεί (σπάσει) μπορεί να μην υπάρχει κανένα ιδιαίτερο ενόχλημα πέρα από τα κλασικά σημεία και συμπτώματα της κύησης (ναυτία, ήπιο κοιλιακό άλγος, συχνουρία, πρήξιμο στην κοιλιά και στο στήθος). Όταν όμως έχουμε ρήξη της εξωμητρίου τότε εμφανίζονται τα εξής:

  • Ανώμαλη κολπική αιμόρροια μικρού ή μεγάλου βαθμού που εμφανίζεται στη γυναίκα σε ημερομηνία μη αναμενόμενη (συνήθως η γυναίκα έχει καθυστέρηση). Η κολπική αιμόρροια μπορεί και να είναι ελάχιστη καφεοειδής ή να απουσιάζει εντελώς.
  • Πυελικό άλγος δηλαδή πόνος στο κάτω μέρος της κοιλιάς. Συνήθως είναι οξύς, ισχυρός και συνεχής χωρίς να έρχεται και να φεύγει. Μπορεί να εμφανίζεται ετερόπλευρα δηλαδή μόνο δεξιά ή αριστερά συνήθως στην ανατομική περιοχή των σαλπίγγων στο κατωφερέστερο μέρος της κοιλιάς.
  • Πόνος στον ώμο. Λόγω της ρήξης της σάλπιγγας μεγάλη ποσότητα αίματος μπορεί να μεταφερθεί στο διάφραγμα που χωρίζει την κοιλότητα του θώρακα και της κοιλιάς και από ερεθισμό του να δημιουργηθεί αντανακλαστικά έντονος πόνος στο χέρι και στον ώμο της ασθενούς.
  • Ζάλη, αδυναμία, ναυτία, αίσθημα λιποθυμίας ή πιο σπάνια πτώση της πίεσης, ταχυκαρδία και εφίδρωση που οδηγούν σε απώλεια αισθήσεων. Όλα αυτά φυσικά μπορεί να εμφανιστούν λόγω της μεγάλης και γρήγορης απώλειας αίματος από το σημείο που είχε εμφυτευθεί η εξωμήτριος κύηση μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα δηλαδή μέσα στο εσωτερικό της κοιλιάς.
  • Η γυναίκα μπορεί να μην έχει κάνει τεστ εγκυμοσύνης και να μην γνωρίζει ότι είναι έγκυος. Η γυναίκα λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης πρέπει να μεταφερθεί άμεσα στην κοντινότερη οργανωμένη μονάδα υγείας που δύναται να της προσφέρει άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.
  • Σπάνια μία εξωμήτριος κύηση μπορεί να ξεκινήσει και μετά να υποστραφεί και υποχωρήσει – να απορροφηθεί μόνη της χωρίς κανένα σύμπτωμα για την γυναίκα εκτός από την καθυστέρηση της εμφάνισης της περιόδου.
  • Επίσης πολύ σπάνια η ρήξη της εξωμητρίου κύησης μπορεί να οδηγήσει σε μικρού βαθμού εσωτερική απώλεια αίματος με ήπια συμπτώματα που αυτοπεριορίζεται και σταματά γρήγορα χωρίς η ασθενής να κινδυνεύει και χωρίς να χρειάζεται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Το αίμα που μένει ελεύθερο μέσα στην κοιλιά της θα αποροφηθεί σε λίγες μέρες.

Πως γίνεται η διάγνωση της εξωμητρίου κύησης;

Καταρχήν πρέπει να αναφέρουμε πως ευτυχώς η δυσάρεστη για την γυναίκα αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, που χρησιμοποιούνταν ευρέως στο παρελθόν από τους γυναικολόγους, σπάνια εκτελείται σήμερα και τείνει να αντικατασταθεί από τον κολπικό υπέρηχο και τη μέτρηση της ορμόνης β χοριακής στο αίμα ή στα ούρα (τεστ κύησης) της γυναίκας.

Εφόσον δεν έχουμε οξεία κλινική εικόνα δηλαδή δεν έχει συμβεί ρήξη της εξωμητρίου κύησης, συνήθως προχωρούμε ως εξής.

Είναι βασικό να μην ξεχνούμε πως όλες οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που εμφανίζουν καθυστέρηση της περιόδου ή αιφνίδιο κοιλιακό άλγος ή απρόσμενη κολπική αιμόρροια πρέπει να υποβάλλονται σε τεστ εγκυμοσύνης.

Για το λόγο αυτό πριν από όλα πρέπει να κάνουμε ένα τεστ κύησης στα ούρα της γυναίκας. Είναι εύκολο, γρήγορο (το αποτέλεσμα βγαίνει σε 2 λεπτά) και φθηνό. Εάν υπάρχει βέβαια η δυνατότητα για τεστ κύησης με λήψη αίματος και προσδιορισμό της β hCG (β χοριακής ορμόνης) τότε το αποτέλεσμα είναι ακόμη πιο αξιόπιστο.

Έπειτα άμεσα πρέπει να προβούμε σε γυναικολογικό - κολπικό υπέρηχο.

Ο κολπικός υπέρηχος είναι το διαγνωστικό εργαλείο που περισσότερο από όλα βοηθά στη διάγνωση.

Ο κολπικός υπέρηχος εντοπίζει μια ενδομήτριο κύηση από τις 5 – 6 εβδομάδες (μετρώντας σαν πρώτη μέρα της κύησης την 1η μέρα της τελευταίας περιόδου). Η ακρίβεια του κολπικού υπερήχου είναι μεγαλύτερη από αυτή του διακοιλιακού. Εντοπίζει τον ενδομήτριο σάκο λίγες μέρες νωρίτερα από τον διακοιλιακό υπέρηχο ενώ εάν έχει σχηματισθεί έμβρυο μπορεί να είναι ορατοί και οι καρδιακοί παλμοί του εμβρύου. Σε αυτή την περίπτωση όπου διαπιστώνουμε υπερηχογραφικά ενδομήτριο κύηση απορρίπτουμε την πιθανότητα εξωμητρίου εκτός από πολύ σπάνιες περιπτώσεις όπου συνυπάρχει ταυτόχρονα ενδομήτριος και εξωμήτριος κύηση (ετερότοπη κύηση σε ποσοστό 1/30000 κυήσεις).

Επίσης ο κολπικός υπέρηχος μπορεί να προσδιορίσει μια μάζα σε κάποιο από τα δύο εξαρτήματα ή να αποκαλύψει την ύπαρξη ψευδοσάκου σε μερικές εξωμήτριες κυήσεις ή ακόμα και να μας φανερώσει έμβρυο με ορατούς καρδιακούς παλμούς το οποίο βλέπουμε έξω από την ενδομήτρια κοιλότητα.

Σε περίπτωση που το τεστ κύησης είναι θετικό αλλά ο υπέρηχος δεν προσδιορίσει ενδομήτριο κύηση, κάνουμε μέτρηση της ορμόνης β – χοριακής στο αίμα. Εάν η τιμή της β hCG είναι κάτω από 1500 IU τότε πρέπει να επαναλάβουμε την μέτρησή της και τον υπέρηχο σε 24 - 48 ώρες.

Εάν ο υπέρηχος είναι αρνητικός και η β hCG είναι μεταξύ 1500 – 2000 IU τότε πιθανολογούμε εξωμήτριο ή παλίνδρομο κύηση. Συχνά σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιούμε και τη μέτρηση της ορμόνης προγεστερόνης. Πολύ χαμηλές τιμές έχουν δείξει πως αντιστοιχούν σε μη βιώσιμες κυήσεις (παλίνδρομος ή εξωμήτριος). Για την ασφάλεια του αποτελέσματος επαναλαμβάνουμε κάθε 24 – 48 ώρες τον κολπικό υπέρηχο και τη μέτρηση της β hCG.

Εάν η β hCG είναι μεγαλύτερη των 2000 – 2500 IU και ο υπέρηχος παραμένει αρνητικός τότε η πιθανότητα εξωμητρίου κύησης αυξάνει σημαντικά.

Εάν η β χοριακή αρχίσει να υποχωρεί τότε μπορεί να έχουμε παλίνδρομο κύηση ή αυτόματη υποστροφή και μη εξέλιξης της εξωμητρίου κύησης.

Εάν υπάρχει κλινική εικόνα ρήξης εξωμητρίου κύησης με σημεία υποογκαιμίας και εσωτερικής αιμορραγίας (ωχρότητα – εφίδρωση – πτώση της πίεσης – ταχυκαρδία – τάση για λιποθυμία – οξύ κοιλιακό άλγος – κολπική αιμόρροια) τότε το θετικό τεστ κύησης και ο υπέρηχος που δείχνει μήτρα χωρίς στοιχεία κύησης ενώ ταυτόχρονα υπάρχει ελεύθερο υγρό στην κοιλιά της γυναίκας (δηλαδή αίμα), επιβεβαιώνουν την ύπαρξη εξωμητρίου κύησης. Συνήθως η αντιμετώπιση της ασθενούς σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να είναι άμεση γιατί είναι μία κατάσταση απειλητική για τη ζωή της γυναίκας.

Όπως καταλαβαίνουμε από τα παραπάνω η διαγνωστική προσέγγιση της ασθενούς με εξωμήτριο κύηση μπορεί να είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη και απαιτεί μεγάλη εμπειρία από τον μαιευτήρα γυναικολόγο όπως και μεγάλη υπομονή από την ασθενή μια και συνήθως απαιτούνται αρκετοί υπέρηχοι και πολλές αιμοληψίες για προσδιορισμό της β hCG.

Ποια είναι η θεραπεία της εξωμητρίου κύησης;

Από τη στιγμή που θα γίνει η διάγνωση της εξωμητρίου κύησης πρέπει άμεσα να ξεκινήσει και η θεραπεία της ασθενούς. Αυτό γιατί η όποια καθυστέρηση μπορεί να συνοδεύεται από ρήξη της εξωμητρίου με εσωτερική αιμορραγία, κατάσταση που είναι απειλητική για την ζωή της γυναίκας. Υπάρχουν δύο ειδών θεραπείες για την αντιμετώπιση της εξωμητρίου κύησης. Η φαρμακευτική και η χειρουργική. Ανεξάρτητα από τη μέθοδο θεραπείας που θα ακολουθηθεί απαιτείται επανέλεγχος της ασθενούς συνήθως για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες. Φαρμακευτική θεραπεία της εξωμητρίου κύησης:

Το 1/3 των γυναικών με εξωμήτριο κύηση, εφόσον αυτή διαγνωστεί νωρίς πριν αρχίσει η ρήξη της, μπορεί να θεραπευτεί συντηρητικά με ενδομυϊκή χορήγηση του φαρμάκου μεθοτρεξάτη. Η μεθοτρεξάτη μπορεί να σταματήσει την έκτοπη ανάπτυξη του εμβρύου. Η συντηρητική θεραπεία βοηθά ώστε η γυναίκα να μην χειρουργηθεί και να διατηρήσει την σάλπιγγά της. Το έμβρυο μετά τη χορήγηση της μεθοτρεξάτης απορροφάται σιγα – σιγά από τον οργανισμό. Η γυναίκα πρέπει να βρίσκεται στην κλινική υπό στενή παρακολούθηση. Μετά τη χορήγηση του φαρμάκου μπορεί να βιώσει κάποιες κράμπες και πόνο χαμηλά στην κοιλιά. Χορηγούμε απλά παυσίπονα όπως η παρακεταμόλη (συνήθως αποφεύγουμε τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) και παρακολουθούμε την πορεία της ορμόνης β hCG. Εάν η πορεία της δεν είναι πτωτική μπορεί να χρειαστεί να χορηγήσουμε και μια δεύτερη δόση μεθοτρεξάτης. Εάν ισχύουν κα΄ποιες προϋποθέσεις η επιτυχία της φαρμακευτικής μεθόδου φτάνει το 95 %. Ο θεράπων ιατρός και η κλινική πρέπει να είναι έτοιμοι ώστε σε πιθανή ρήξη της εξωμητρίου κατά τη διάρκεια της θεραπείας να μπορούν να προσφέρουν άμεση χειρουργική επέμβαση στην ασθενή.

Χειρουργική θεραπεία της εξωμητρίου κύησης:

Η χειρουργική θεραπεία γίνεται υπό γενική αναισθησία. Είναι η μέθοδος που προτιμούμε ειδικά στην περίπτωση που έχουμε ρήξη της εξωμητρίου. Η επέμβαση μπορεί να γίνει ανοιχτά με μικρή τομή στο κάτω μέρος της κοιλιάς όπως στην καισαρική τομή υπό άμεση όραση ή λαπαροσκοπικά με τρεις συνήθως μικρές τρύπες στην κοιλιά (μία κάτω από τον ομφαλό και δύο μικρότερες αριστερά και δεξιά χαμηλά στο υπογάστριο). Στην λαπαροσκόπηση, η οποία γίνεται υπό έμμεση όραση, εισέρχεται μία κάμερα από την οπή του ομφαλού και το χειρουργείο γίνεται με ειδικά μακριά σε μήκος εργαλεία που εισέρχονται μέσα στην κοιλιά από τις δύο άλλες μικρότερες οπές που γίνονται στο κάτω μέρος της κοιλιάς της γυναίκας.

Συνήθως και με τις δύο χειρουργικές τεχνικές γίνεται απολίνωση και εκτομή (αφαίρεση) της σάλπιγγας που φέρει το έκτοπο κύημα.

Χρειάζεται επανέλεγχος των επιπέδων της ορμόνης β hCG γιατί σπάνια μπορεί να παραμείνει τμήμα του εμβρυικού ιστού, κάτι που αντιμετωπίζεται με συμπληρωματική χορήγηση μεθοτρεξάτης.

Όταν μία γυναίκα χάσει μία σάλπιγγα λόγω εξωμητρίου κύησης τότε καλό θα είναι να γνωρίζει τρία πράγματα.

  • Η πιθανότητα για να συμβεί ξανά εξωμήτριος κύηση στην ίδια γυναίκα είναι ελαφρώς μεγαλύτερη από αυτή του γενικού πληθυσμού.
  • Οι περισσότερες γυναίκες μετά από μία εξωμήτριο καταφέρνουν να πετύχουν μία φυσιολογική ενδομήτριο κύηση με ομαλή έκβαση. Χρειάζεται απλά η γυναίκα να ξεπεράσει το ψυχολογικό φορτίο και τη σωματική ταλαιπωρία που βίωσε και άμεσα να προσπαθήσει για μια νέα εγκυμοσύνη.
  • Στην χειρότερη των περιπτώσεων που μία γυναίκα απωλέσει και τις δύο σάλπιγγές της, πάλι με επιμονή, υπομονή και τη βοήθεια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (εξωσωματική γονιμοποίηση) μπορεί με πολύ μεγάλες πιθανότητες να φέρει εις πέρας μια καλή εγκυμοσύνη.