Μαιευτική

Ηπατίτιδα Β και Κύηση - Hepatitis B in Pregnancy

Μαιευτική, Εγκυμοσύνη, Μπαρτζιώκας Αθανάσιος, Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος, Τρίκαλα

Ηπατίτιδα Β και κύηση

Τι είναι η ηπατίτιδα Β;

Η ηπατίτιδα Β (Hepatitis B in pregnancy) είναι μία σοβαρή νόσος που προσβάλει το ήπαρ (συκώτι). Είναι μεταδοτική και προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Β. Μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια νόσο.

Η μαζική προσέλευση μεταναστών στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια οι οποίοι σε ένα μεγάλο ποσοστό είναι φορείς της νόσου, δεν επηρέασε το επιδημιολογικό προφίλ της χρόνιας ηπατίτιδας στη χώρα μας.

Πρέπει όμως να είμαστε σε εγρήγορση και να φροντίζουμε αφενός να τηρείται το εθνικό πρόγραμμα του εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β, αφετέρου όλες οι γυναίκες να ελέγχονται στην κύηση.

Ποιος είναι ο έξτρα κίνδυνος που υπάρχει εάν μια γυναίκα εκδηλώσει ηπατίτιδα κατά τη διάρκεια της κύησης;

Εκτός από την επιβάρυνση που δέχεται η υγεία της ίδιας της γυναίκας που νοσεί από την ηπατίτιδα Β, ο κίνδυνος συμπεριλαμβάνει την μετάδοση του ιού στο μωρό. Το θέμα κρίνεται ως αρκετά σημαντικό γιατί πολλές γυναίκες νοσούν υποκλινικά δηλαδή χωρίς συμπτώματα και μπορεί να μολύνουν το νεογέννητο χωρίς να το γνωρίζουν.

Πως μεταδίδεται ο ιός της ηπατίτιδας Β;

Ο ιός της ηπατίτιδας Β μεταδίδεται με άμεση επαφή με βιολογικά υγρά του πάσχοντος (αίμα, σπέρμα, κολπικές εκκρίσεις, ούρα). Αυτό μπορεί να συμβεί με τη σεξουαλική επαφή όταν γίνεται χωρίς προφυλάξεις, με ξυραφάκια και οδοντόβουρτσες που χρησιμοποιούνται από κοινού, με βελόνες συνήθως σε άτομα που είναι ιατρικό – παραϊατρικό προσωπικό, σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών που δεν χρησιμοποιούν βελόνες μιας χρήσεως και με εργαλεία μικροεπεμβάσεων μη αποστειρωμένα (τατουάζ – χειρουργικές ή οδοντιατρικές επεμβάσεις) κλπ.

Επίσης ο ιός μπορεί να μεταδοθεί στο νεογνό με το μητρικό θηλασμό μόνο εάν η μητέρα νοσήσει από οξεία ηπατίτιδα ή υπάρχει τραυματισμός της θηλής και γίνει κατάποση αίματος και δεν έχει γίνει εμβολιασμός ή ανοσοπροφύλαξη στο νεογνό κατά τη γέννηση του. Διαπλακουντιακά δηλαδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο ιός μπορεί να μεταδοθεί κάθετα στο έμβρυο εάν η μητέρα εκδηλώσει οξεία ηπατίτιδα κατά τη διάρκεια του 2ου τριμήνου της κύησης (πιθανότητα 90 %).

Ο ιός της ηπατίτιδας Β δεν μεταδίδεται με την καθημερινή συνηθισμένη κοινωνική επαφή (χειραψίες) ή με αντικείμενα (πόμολα, χειρολαβές).

Ο ιός της ηπατίτιδας Β δεν μεταδίδεται με τον θηλασμό.

Με ποιες μορφές εμφανίζεται κλινικά η ηπατίτιδα Β;

Ο χρόνος επώασης, δηλαδή η απόσταση από τη μέρα όπου έρχεται κάποιος σε επαφή με τον ιό μέχρι την ημέρα που εκδηλώνει κλινικά την νόσο, είναι 6 εβδομάδες έως 6 μήνες. Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β μπορεί να οδηγήσει σε οξεία ηπατίτιδα Β ή σε χρόνια νόσο που μετά από αρκετά χρόνια μπορεί να καταλήξει σε κίρρωση (καταστροφή) του ήπατος ή σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Ποια είναι η κλινική εικόνα της οξείας ηπατίτιδας Β;

Στις περισσότερες γυναίκες που μολύνονται από τον ιό κατά τη διάρκεια της κύησης η οξεία φάση της νόσου είναι σε ποσοστό 80 % σχεδόν ασυμπτωματική. Τα συμπτώματα όταν εμφανίζονται είναι αίσθημα κόπωσης, ατονία, ανορεξία, ναυτία, χαμηλή πυρετική κίνηση, μυαλγίες, αρθραλγίες, άλγος δεξιού υποχονδρίου, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία και βαθμιαία επιδεινούμενος ίκτερος με αποχρωματισμό των κοπράνων και υπέρχρωση των ούρων.

Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών <<καθαρίζει>> από τον ιό σε λίγες εβδομάδες χωρίς θεραπεία. Σε αυτούς η πρώτη λοίμωξη από τον ιό αφήνει ανοσία. Σε ασθενείς φορείς του ιού της ηπατίτιδας Β (ΗBV), η αρνητικοποίηση του αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg) και η εμφάνιση των αντισωμάτων (antiHBs), σηματοδοτεί την κάθαρση της HBV λοίμωξης.

Η οξεία ηπατίτιδα Β στην κύηση δεν διαδράμει συνήθως, σοβαρά και δεν συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα ή τερατογένεση του εμβρύου.

Ο πλήρης βιοχημικός έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας είναι απαραίτητος για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Η θεραπεία είναι υποστηρικτική. Τα αντιϊκά φάρμακα, κυρίως λαμιβουδίνη, έχουν θέση σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια ή σοβαρή νόσο παρατεταμένης διάρκειας.

Σε γυναίκες με οξεία λοίμωξη στο τρίτο τρίμηνο της κύησης ή HBsAg (+) υπάρχει κίνδυνος περιγεννητικής μετάδοσης. Τα νεογνά πρέπει να λαμβάνουν ανοσοσφαιρίνη κατά της ηπατίτιδας Β (HBIG) και εμβόλιο (Engerix) αμέσως μετά τη γέννησή τους.

Οι γυναίκες που εκτέθηκαν σε HBV στην κύηση μπορούν να λάβουν γ-σφαιρίνη. Αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος έκθεσης σε HBV, συνιστάται ο εμβολιασμός στην κύηση.

Τι είναι η χρόνια ηπατίτιδα Β;

Περίπου ένα 10 % των ενηλίκων ατόμων που μολύνονται από τον ιό της ηπατίτιδας Β και το μεγαλύτερο ποσοστό των μικρών παιδιών κάτω των 5 ετών, γίνονται χρόνιοι φορείς του ιού και εμφανίζονται στις εργαστηριακές εξετάσεις με θετικό αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg). Αυτοί πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα Β. Αυτοί οι άνθρωποι έχουν στο αίμα τους τον ιό για το υπόλοιπο της ζωής τους. Δεν έχουν συμπτώματα αλλά σε ένα μικρό ποσοστό η χρόνια λοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος, καρκίνο του ήπατος και πρόωρο θάνατο.

Η ενεργοποίηση του ιού και οι εξάρσεις της νόσου είναι σπάνιες στην κύηση.

Η μετάδοση στο έμβρυο μπορεί να συμβεί στη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής, στον τοκετό (μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων) και μετά τη γέννηση.

Η περιγεννητική μετάδοση είναι πιο πιθανή αν η μητέρα είναι HBeAg (+) ή έχει αυξημένα επίπεδα HBV DNA.

Ο έλεγχος των εγκύων με HBsAg είναι απαραίτητος στην αρχή της κύησης. Αν οι γυναίκες θεωρούνται υψηλού κινδύνου για λοίμωξη, η εξέταση επαναλαμβάνεται στο τέλος της κύησης. Όλα τα νεογνά με μητέρες HBsAg (+) πρέπει να λαμβάνουν HBIG και εμβόλιο εντός 12 ωρών από τη γέννησή τους. Οι δόσεις του εμβολίου επαναλαμβάνονται στους 1-2 και 6-12 μήνες.

Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η καισαρική τομή ελαττώνει τον κίνδυνο περιγεννητικής μετάδοσης του ιού. Ο θηλασμός δεν αυξάνει την πιθανότητα μετάδοσης του ιού στο νεογνό. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στην αποτροπή εκροής αίματος από τραυματισμούς των θηλών.

Σε τι ποσοστό μεταδίδεται η ηπατίτιδα Β στο έμβρυο από την έγκυο μητέρα;

Εάν η κυοφορούσα γυναίκα νοσήσει από οξεία ηπατίτιδα στο πρώτο τρίμηνο της κύησης μεταβιβάζει τον ιό στο έμβρυο σε ποσοστό 10 %. Εάν νοσήσει στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης από οξεία ηπατίτιδα Β τότε μεταβιβάζει τον ιό στο έμβρυο σε ποσοστό 90%.

Εάν η εγκυμονούσα πάσχει από χρόνια ηπατίτιδα Β τότε η πιθανότητα να μολυνθεί το έμβρυο σε όλη τη διάρκεια της κύησης είναι 10 – 20 %.

Ποιες είναι οι επιπλοκές της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Β για το έμβρυο και το νεογνό;

  • Αυτόματη αποβολή σε οξεία λοίμωξη στο πρώτο τρίμηνο της κύησης.
  • Πρόωρος τοκετός σε οξεία λοίμωξη στις αρχές του τρίτου τριμήνου.
  • Εμβρυική και νεογνική ηπατίτιδα Β που μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και στο θάνατο του νεογνού.
  • Νεογνική χολόσταση.
  • Χρόνια ηπατική νόσος του νεογνού που μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση και καρκίνο του ήπατος.

Ποιος πρέπει να είναι ο τρόπος του τοκετού σε περίπτωση που η μητέρα νοσεί ή είναι χρόνιος φορέας της ηπατίτιδας Β;

Δεν σχετίζεται η μετάδοση της νόσου με τον τρόπο του τοκετού. Η πάσχουσα μητέρα μπορεί να γεννήσει είτε φυσιολογικά, είτε με καισαρική τομή ανάλογα με τις μαιευτικές ενδείξεις

Ποιος είναι ο έλεγχος και ποια η αντιμετώπιση των εγκύων γυναικών και των νεογνών τους, όσον αφορά την πιθανή λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β;

Εμβόλιο:

Είναι καταρχήν πολύ σημαντικό όλοι όσοι δεν έχουν νοσήσει από τον ιό της ηπατίτιδας Β να εμβολιασθούν για να έχουν ανοσία σε πιθανή μελλοντική τους επαφή. Το εμβόλιο αυτό συμπεριλαμβάνεται στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών.

Αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) αρνητικό.

Όλες οι εγκυμονούσες πρέπει να ελέγχονται στην πρώτη τους επίσκεψη (συνήθως στο πρώτο τρίμηνο) για την ύπαρξη η όχι του αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg) στο αίμα τους.

Εάν είναι αρνητικό τότε μπορούμε να προχωρήσουμε σε έλεγχο αντισωμάτων anti-HBs. Εάν είναι και αυτά αρνητικά τότε εμβολιάζουμε την μητέρα και το νεογνό μετά τον τοκετό. Εάν η μητέρα ανήκει σε κάποια ομάδα υψηλού κινδύνου (χρήστης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ή σεξουαλικές επαφές με φορέα χρόνιας ηπατίτιδας Β τότε μπορούμε να προχωρήσουμε σε εμβολιασμό της μητέρας και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Εάν το αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) είναι αρνητικό και τα αντισώματα anti-HBs είναι θετικά τότε δεν χρειάζεται να προχωρήσουμε σε εμβολιασμό της μητέρας παρά μόνο του νεογνού.

Αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) θετικό.

Όλες οι εγκυμονούσες πρέπει να ελέγχονται στην πρώτη τους επίσκεψη (συνήθως στο πρώτο τρίμηνο) για την ύπαρξη η όχι του αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg) στο αίμα τους.

Η ύπαρξη του θετικού αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg) σημαίνει είτε πρόσφατη λοίμωξη από τον ιό είτε χρόνια ηπατίτιδα Β.

Εάν το Αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) είναι θετικό τότε προχωρούμε σε εργαστηριακό έλεγχο SGOT, SGPT, ALP, γGT, HBeAg, anti-HBe και HBV DNA.

Οι εξετάσεις αυτές σε μητέρες με Αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) θετικό πρέπει να επαναλαμβάνονται στις 26 – 28 εβδομάδες κύησης.

Σημαντικό ρόλο κατέχουν η ανεύρεση θετικού HBeAg και ο προσδιορισμός της τιμής του HBV DNA.

Εάν το HBV DNA είναι ≥1.000.000 int. units / ml (≥ 10.000.000 copies/ml) τότε χορηγούμε αντιϊκή θεραπεία στη μητέρα συνήθως μετά τις 28 – 30 εβδομάδες κύησης και μέσα στις πρώτες 12 ώρες από τη γέννηση χορηγούμε στο νεογνό HBIG (hepatitis B immune globulin) και εμβόλιο (Engerix). Οι δόσεις του εμβολίου επαναλαμβάνονται στους 1-2 και 6-12 μήνες.

Εάν το HBV DNA είναι ≤1.000.000 int. units / ml (≤ 10.000.000 copies/ml) τότε δεν χορηγούμε αντιική θεραπεία στη μητέρα. Πρέπει όμως μέσα στις πρώτες 12 ώρες από τη γέννηση να χορηγήσουμε στο νεογνό HBIG (hepatitis B immune globulin) και εμβόλιο (Engerix). Οι δόσεις του εμβολίου επαναλαμβάνονται στους 1-2 και 6-12 μήνες.

Ταυτόχρονα σε κάθε εύρεση θετικού αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg) δεν αμελούμε να ελέγχουμε την μητέρα για την ηπατίτιδα C και την ηπατίτιδα D.

Σημαντικό είναι επίσης να αναφέρουμε πως σε κάθε περίπτωση ανεύρεσης θετικού αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg) επιβάλλεται η άμεση συνεργασία του ειδικού παθολόγου – ηπατολόγου με τον μαιευτήρα – γυναικολόγο που παρακολουθεί την εκγυμονούσα.