Μαιευτική

Ο Παράγοντας Ρέζους (Rhesus) στην Εγκυμοσύνη - (Rhesus Factor in Pregnancy)

Μαιευτική, Εγκυμοσύνη, Κύηση, Γυναικολόγος, Τρίκαλα

 

Τι είναι ο παράγοντας Ρέζους (Rhesus);


Κλικ για μεγένθυση

    Ο παράγοντας Rhesus είναι μία πρωτείνη που βρίσκεται στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ανθρώπων περίπου το 85% έχουν αυτή την πρωτείνη και είναι Rhesus θετικοί --> Rh (+), ενώ των 15% του πληθυσμού που δεν έχει αυτή την πρωτείνη είναι Rhesus αρνητικοί --> Rh (-).

   Η ουσία αυτή πρωτοανακαλύφθηκε στα ερυθρά αιμοσφαίρια των πιθήκων Macacus Rhesus από όπου προέρχεται και το όνομά της.

   Γενικά θα πρέπει να γνωρίζουμε οτι το αίμα των ανθρώπων χωρίζεται σε πάρα πολλές κατηγορίες ανάλογα με την παρουσία ή όχι ουσιών στην επιφάνεια της μεμβράνης που περιβάλλει τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Οι ουσίες αυτές είναι πρωτείνες και ονομάζονται αντιγόνα. Τα αντιγόνα αυτά είναι πάρα πολλά σε αριθμό. Τα σπουδαιότερα όμως από αυτά, από κλινική άποψη, είναι δύο μεγάλα αντιγονικά συστήματα το σύστημα ΑΒΟ (ομάδα αίματος Α , ομάδα Β, ομάδα ΑΒ και ομάδα 0) και το σύστημα Rhesus όπου ουσιαστικά υπάρχει ή απουσιάζει το αντιγόνο D.

 

Γιατί κάποιοι άνθρωποι έχουν τον παράγοντα Rhesus, ενώ κάποιοι άλλοι όχι;

   Η ύπαρξη του παράγοντα Rhesus είναι κληρονομική. Η μεταβίβαση γίνεται μέσω γονιδίων από τους γονείς στα παιδιά.

 

Μπορεί ο παράγοντας Ρέζους (Rhesus) να δημιουργήσει πρόβλημα στην εγκυμοσύνη;


Κλικ για μεγένθυση

   Πράγματι ο παράγοντας Rhesus είναι ιδιαίτερα σημαντικός γιατί κατά τη διάρκεια μιας κύησης μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να οδηγήσει σε εμφάνιση αιμολυτικής νόσου του εμβρύου και ακόμη και ενδομήτριο θάνατο πριν ολοκληρωθεί η εγκυμοσύνη.

 

Τι συμβαίνει εάν υπάρχει Rhesus ασυμβατότητα μητέρας και εμβρύου κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Όταν το αίμα μιας εγκύου που είναι Rhesus (-) έρθει σε επαφή με το αίμα του εμβρύου της το οποίο είναι Rhesus (+) αυτό οδηγεί στην παραγωγή αντισωμάτων από την Rhesus αρνητική μητέρα με στόχο τον παράγοντα Rhesus του εμβρύου. Τα αντισώματα αυτά δημιουργούνται για να επιτεθούν και να καταστρέψουν τον παράγοντα Rhesus μια και τον βλέπουν σαν ξένο και εχθρικό παράγοντα. Αυτή η ενεργοποίηση παραγωγής αντισωμάτων από την μητέρα που είναι Rhesus αρνητική ενάντια στο έμβρυο που είναι Rhesus θετικό λέγεται Rhesus ευαισθητοποίηση.

    

Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργηθεί Rhesus ευαισθητοποίηση της μητέρας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Κατά τη διάρκεια της κύησης δεν υπάρχει δίοδος του αίματος του εμβρύου στην κυκλοφορία της μητέρας. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις μικρή ποσότητα εμβρυϊκού αίματος μπορεί να περάσει μέσω του πλακούντα στη μητρική κυκλοφορία. Συνήθως αυτό συμβαίνει στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • Σε αυτόματες αποβολές 1ου ή 2ου τριμήνου
  • Σε εκτρώσεις (αμβλώσεις)
  • Σε εξωμήτριο κύηση
  • Σε επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (αμνιοπαρακέντηση ή βιοψία τροφοβλάστης)
  • Σε επαπειλούμενη αποβολή (αιμορραγία κατά το πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο της κύησης)
  • Σε εξωτερικό μετασχηματισμό ισχιακού εμβρύου
  • Σε τραυματισμό της κοιλιάς της εγκύου
  • Σε αποκόλληση του πλακούντα
  • Σε προδρομικό πλακούντα
  • Σε επεμβατικές τεχνικές όπως είναι η μείωση πολύδυμων κυήσεων και η ομφαλιδοκέντηση
  • Σε ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου
  • Σε καισαρική τομή

Αν σε μια Rhesus αρνητική γυναίκα δεν δοθεί θεραπεία μετά από τέτοια γεγονότα και το έμβρυο ήταν Rhesus θετικό υπάρχει κίνδυνος να αναπτυχθεί Rhesus ευαισθητοποίηση.

 

Τι πρόβλημα δημιουργείται εάν συμβεί Rhesus ευαισθητοποίηση της μητέρας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης;

   Στη διάρκεια της πρώτης εγκυμοσύνης ενός Rhesus θετικού εμβρύου από μια Rhesus αρνητική μητέρα, ακόμη και εάν συμβεί ευαισθητοποίηση της μητέρας, δεν παρουσιάζονται σοβαρά προβλήματα, επειδή το μωρό θα έχει ήδη γεννηθεί πριν η μητέρα αναπτύξει σημαντικό αριθμό αντισωμάτων. Αν δε δοθεί όμως προφυλακτική θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή και μετά τον τοκετό, τότε σε μια επόμενη εγκυμοσύνη με Rhesus θετικό έμβρυο υπάρχει κίνδυνος βαριάς νόσησης του εμβρύου.

 

Μπορεί να δημιουργηθεί Rhesus ευαισθητοποίηση της μητέρας, ακόμη και εάν μια εγκυμοσύνη τελειώσει νωρίτερα και δεν φτάσει στους 9 μήνες;

   Όπως αναφέρθηκε είναι δυνατό να δημιουργηθεί Rhesus ευαισθητοποίηση ακλομη και εάν δεν ολοκληρωθεί μια εγκυμοσύνη. Αυτό για παράδειγμα μπορεί να συμβεί μετά από εξωμήτριο κύηση, μετά από διακοπή κύησης ή μετά από αποβολή που συνοδεύεται από χειρουργικό καθαρισμό της μήτρας.
Αν σε μια Rhesus αρνητική γυναίκα δε δοθεί θεραπεία μετά από τέτοια γεγονότα και το έμβρυο ήταν Rhesus θετικό υπάρχει κάποιος μικρός κίνδυνος ανάλογα και με την ηλικία της κύησης να αναπτυχθεί Rhesus ευαισθητοποίηση.

   Δε θεωρείται απαραίτητη η χορήγηση θεραπείας μετά από πλήρεις αποβολές (όπου δεν απαιτείται χειρουργικός καθαρισμός) και σε κολπική αιμόρροια κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

 

Πως μπορούμε να διαπιστώσουμε εάν υπάρχει Rhesus ευαισθητοποίηση της μητέρας;

   Μια αιματολογική εξέταση (έμμεση Coombs) μπορεί να δείξει αν μια γυναίκα έχει αναπτύξει αντισώματα σε Rhesus θετικό αίμα και πόσα αντισώματα έχει. Αν μια γυναίκα είναι Rhesus αρνητική και υπάρχει πιθανότητα να κυοφορεί ένα Rhesus θετικό έμβρυο, γίνεται έλεγχος αντισωμάτων από την αρχή της εγκυμοσύνης και κάθε 2 μήνες. 

 

Με ποιο τρόπο προλαμβάνεται η Rhesus ευαισθητοποίηση;

   Στις προαναφερόμενες περιπτώσεις, που αίμα από την κυκλοφορία του εμβρύου μπορεί να πέρασε στην κυκλοφορία της μητέρας και υπάρχει υπόνοια ευαισθητοποίησης της Rhesus αρνητικής μητέρας, χορηγούμε αντι- Rhesus ανοσοσφαιρίνη

(RHOPHYLAC INJ.SOL 300 MCG (1500IU) /2ML PF. SYR. BTx1 PF.SYR.x2 ML(Immunoglobulin human Anti-D (Rh0) - Ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα.

   Η αντι- Rhesus ανοσοσφαιρίνη καταστρέφει τα Rhesus θετικά αιμοσφαίρια που τυχόν έχουν περάσει στην κυκλοφορία της Rhesus αρνητικής μητέρας και έτσι εμποδίζει την παραγωγή Rhesus αντισωμάτων. Όταν χορηγείται σε Rhesus αρνητικές μητέρες που δεν έχουν προλάβει να αναπτύξουν Rhesus αντισώματα, προφυλάσσει από την εμφάνιση αιμολυτικής αναιμίας του εμβρύου σε μια επόμενη εγκυμοσύνη. 

 

Εάν υπάρχει Rhesus ευαισθητοποίηση θα βοηθήσει η χορήγηση στην μητέρα αντί - Rhesus ανοσοσφαιρίνης;

   Η αντι- Rhesus ανοσοσφαιρίνη δεν προσφέρει καμιά βοήθεια αν έχει ήδη υπάρξει ευαισθητοποίηση.

 

Πότε χορηγείται η αντί - Rhesus ανοσοσφαιρίνη;

   Η anti-Rhesus ανοσοσφαιρίνη χορηγείται στις ακόλουθες καταστάσεις:

• Περίπου στις 28 - 32 εβδομάδες κύησης σε Rhesus αρνητικές εγκύους, για να τις προφυλάξει από Rhesus ευαισθητοποίηση στο υπόλοιπο της κύησης.
• Μέσα σε 72 ώρες από τον τοκετό ενός Rhesus θετικού εμβρύου από μια Rhesus αρνητική μητέρα.
• Μετά από αποβολή, έκτρωση ή εξωμήτριο κύηση σε Rhesus αρνητική εγκυμονούσα.
• Μετά από βιοψία τροφοβλάστης ή αμνιοπαρακέντηση σε Rhesus αρνητική ασθενή..

 

Πως γίνεται η παρακολούθηση της Rhesus αρνητικής εγκύου;

   • Σε Rh (-) γυναίκες πρέπει πάντοτε να γίνεται εξέταση του Rh του συζύγου. Εάν είναι και αυτός Rh (-), τότε το έμβρυο είναι Rh (-) και η εγκυμοσύνη δεν βρίσκεται σε κίνδυνο για ανάπτυξη Rh ευαισθητοποίησης.

   •  Εάν ο πατέρας είναι Rh (+) γίνεται έλεγχος των μητρικών αντισωμάτων με έμμεση Coombs στην αρχή της κύησης και ξανά στις 20 εβδομάδες και έκτοτε κάθε 2-4 εβδομάδες μέχρι τον τοκετό.

   • Μετά τον τοκετό πρέπει να ελέγχεται το αίμα από τον ομφάλιο λώρο του νεογνού για την ανίχνευση του Rh του νεογνού και να γίνεται άμεση Coombs για την παρουσία αντισωμάτων στα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα, καθώς και προσδιορισμός της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης.

   • Το μητρικό αίμα ελέγχεται για αντισώματα και γίνεται Kleihauer test για να εκτιμηθεί ο βαθμός της εμβρυο-μητρικής μετάγγιση (ΕΜΜ).

   • Εάν η μητέρα δεν έχει αντισώματα και το νεογνό είναι Rh (+) δίνεται αντι-D ανοσοσφαιρίνη στη μητέρα το πολύ μέσα σε 72 ώρες από τον τοκετό.

 

Τι συμβαίνει εάν η μητέρα είναι Rhesus ευαισθητοποιημένη και το έμβρυο είναι Rhesus θετικό;

   Εάν πρόκειται για δεύτερη εγκυμοσύνη και η μητέρα είναι ευαισθητοποιημένη τότε μπορεί να εκδηλωθεί η αιμολυτική νόσος του εμβρύου ή του νεογνού.

   Η αιμολυτική νόσος του εμβρύου είναι η αιμολυτική αναιμία που οφείλεται σε IgG αντισώματα της μητέρας, τα οποία διέρχονται τον πλακούντα και αντιδρούν με τα ερυθρά του εμβρύου που φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο και τα καταστρέφουν.

   Τα μητρικά IgG αντισώματα περνούν τον πλακούντα και καταστρέφουν τα εμβρυικά D+ ερυθρά. Αυτό οδηγεί σε αναιμία του εμβρύου και σε αυξημένη εξωμυελική παραγωγή ερυθρών. Στη συνέχεια εμφανίζεται ηπατοσπληνομεγαλία του εμβρύου απόφραξη πυλαίας και ομφαλικής φλέβας και ηπατική βλάβη. Ο πλακούντας γίνεται οιδηματώδης με μειωμένη αιμάτωση. Ακολούθως έχουμε την δημιουργία ασκίτη και εμβρυικού ύδρωπα, με συνοδό εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας του εμβρύου.

 

Ποια μπορεί να είναι η σοβαρότητα της αιμολυτικής νόσου του εμβρύου;

   -- Ήπια

   -- Σοβαρή με υπερχολερυθριναιμία και ίκτερο με κίνδυνο εγκεφαλικής βλάβης (κερνίκτερος). Το 10% επιβιώνει με σοβαρές εγκεφαλικές βλάβες.

   -- Πολύ σοβαρή με εκδήλωση εμβρυϊκού ύδρωπα και μη βιώσιμο νεογνό ή ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου.

 

Πως παρακολουθούμε μια εγκυμοσύνη που πιθανώς να εκδηλωθεί αιμολυτική νόσος του εμβρύου;

    Πρέπει να υπάρχει στενή παρακολούθηση της κύησης για τον έλεγχο της κατάστασης του εμβρύου.

   Παρακολουθούμε συχνά την έμμεση Coombs του μητρικού αίματος ---> Τίτλος > 1: 32 ή επίπεδα αντισωμάτων > 4 IU/ml θεωρούνται σημαντικά.

   Μπορεί να χρειαστεί αμνιοπαρακέντηση, υπερηχογράφημα Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας του εμβρύου και καρδιοτοκογράφημα.

   Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια ομφαλιδοκέντησης για αξιολόγηση του αιματοκρίτη του εμβρύου ή και για μετάγγιση του εμβρύου. 

   Αν οι εξετάσεις δείξουν ότι το έμβρυο έχει σοβαρή αναιμία, μπορεί να είναι απαραίτητο να επισπευσθεί ο τοκετός πριν τις 37 εβδομάδες ή να γίνει ενδομήτρια μετάγγιση του εμβρύου.

   Μετά τον τοκετό, μπορεί να απαιτηθεί μετάγγιση του νεογνού.